腸瘺

腸瘺的臨床表現比較復雜，其病情輕重受多種因素的影響，包括腸瘺的類型、原因、患者身體狀況以及腸瘺發生的不同階段等。腸間內瘺可無明顯癥狀和生理紊亂。腸外瘺早期一般表現為局限性或彌漫性腹膜炎癥狀，患者可出現發熱、腹脹、腹痛、局部腹壁壓痛反跳痛等。手術后患者，有時與原有疾病的癥狀、體征難以區別，臨床醫師對病人訴腹脹、沒有排氣排便缺乏足夠的重視而將此歸結為術后腸蠕動差、腸粘連等，往往失去了對腸瘺的早期診斷。
在瘺管形成、腸液溢出體外以后，則主要表現為：瘺口形成與腸內容物漏出、感染、營養不良、水電解質和酸堿平衡紊亂以及多器官功能障礙等。
1.瘺口形成與腸內容物漏出　腸外瘺的特征性表現是在腹壁可出現一個或多個瘺口，有腸液、膽汁、氣體、糞便或食物流出。唇狀瘺可在創面觀察到外翻的腸黏膜，甚至破裂的腸管。瘺口周圍的皮膚紅腫、糜爛。由于消化液的作用，可出現大片皮膚或腹壁缺損。十二指腸瘺和高位空腸瘺，流出量可很大，達4000～5000ml/d，含有大量膽汁和胰液，經口進食的食物很快以原形從瘺口排出;低位小腸瘺，流出量仍較多，腸液較稠，主要為部分消化的食糜;結腸瘺一般流出量少，呈半成形的糞便，瘺口周圍皮膚腐蝕較輕。腸間內瘺可表現為不同程度的腹瀉，應用止瀉劑無效。腸道與輸尿管、膀胱或者子宮發生的瘺，則可出現腸內容物隨尿液或者從陰道排出，或者尿液隨大便排出。
2.感染 感染是腸瘺發生和發展的重要因素，也是主要臨床表現之一。腹腔感染，特別是腹腔膿腫可引起腸瘺。腸瘺發生初期腸液漏出會引起不同程度的腹腔感染、腹腔膿腫，如病情進一步發展還可出現彌漫性腹膜炎、膿毒血癥等臨床表現。
3.營養不良 由于腸內容物特別是消化液的漏出，造成消化吸收障礙，加上感染、進食減少以及原發病的影響，腸瘺病人大多出現不同程度營養不良，可有低蛋白血癥、水腫、消瘦等相應的臨床表現。
4.水電解質和酸堿平衡紊亂 依腸瘺的位置類型、流量不同，有程度不等的內穩態失衡，可以表現多樣，常見的是低鉀、低鈉、代謝性酸中毒等。
5.多器官功能障礙 腸瘺后期，病情得不到控制，可出現多器官功能障礙，較易出現胃腸道出血、肝臟損害等。此外，腸瘺病人還可能存在一些與瘺發生相關的疾病，如消化道腫瘤、腸粘連、炎性腸病、重癥胰腺炎以及多發性創傷等，出現相應的臨床表現。
十二指腸瘺發生后，患者常表現為突然出現的持續性腹痛，以右上腹最明顯，局部腹壁肌肉緊張、壓痛、反跳痛，可伴有高熱、脈速，白細胞升高。一般發生于十二指腸潰瘍穿孔、胃切除術后十二指腸殘端吻合口瘺、盲襻梗阻、十二指腸憩室以及內鏡檢查損傷等。癥狀的嚴重程度與漏出液的多少有關。瘺孔較小，漏出物僅是少量的黏液和十二指腸液，癥狀較輕，愈合較快;若瘺口較大則有大量的水樣膽汁漏出，傷口附近的皮膚很快發生糜爛，大量消化液的流失，很快發生水、電解質紊亂，甚至導致死亡。
空腸回腸內瘺常有腹瀉，外瘺則有明顯的腸液外溢，瘺口皮膚紅腫、糜爛、疼痛，并常有腹腔感染。長期外瘺，腸液丟失量大則出現不同程度的營養不良。當腸腔與其他臟器，如泌尿系等相通時，常出現相應器官的感染癥狀。腸瘺的遠端常有部分或是完全性梗阻。持久的感染、營養攝入困難可造成營養不良，體重迅速下降
根據臨床表現及病史和有關檢查，腸瘺的診斷多無困難，但是，為了實施正確的治療，對腸瘺的診斷需明確以下重要問題：
1.腸瘺的位置與數目 即明確是高位腸瘺還是低位腸瘺，是單個瘺還是多發瘺。
2.瘺管的走行情況 如瘺管的形狀、長度、有無膿腔存在、是否與其他臟器相通。
3.腸道的通暢情況 是端瘺還是側瘺，瘺的遠端有無梗阻。
4.腸瘺的原因，是良性瘺還是惡性瘺。
5.有無腹腔膿腫和其他并發癥，瘺管的引流情況等。
6.患者的營養狀態和重要器官功能情況，是否存在水電解質和酸堿平衡紊亂。
為了明確上述情況，對腸瘺的診斷一般需要進行比較全面的檢查，包括實驗室檢查、影像學檢查，特別是胃腸和瘺管或竇道造影檢查。

1.消化道穿孔 可突發劇烈的腹痛，腹部透視可發現膈下游離氣體，具有腹膜炎的體征。
2.腸道炎性疾病 包括細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等，這些疾病可出現腹痛、腹瀉、黏液血便，結腸鏡檢查可資鑒別。
3.結腸癌 兩病的好發年齡相近，偶可同時存在，臨床表現部分重疊，都可出現腸梗阻、出血、穿孔及瘺管形成等并發癥。鋇劑灌腸有助于鑒別，黏膜不規則，腸腔充盈缺損系結腸癌的放射學征象。結腸鏡檢查及黏膜活檢對于結腸癌有診斷意義。
4.結腸克羅恩病(Crohn’s disease)　結腸克羅恩病有腹痛、發熱、外周血白細胞升高、腹部壓痛、腹部包塊等表現，瘺管形成是其特征，這些癥狀、體征與憩室炎相似。內鏡和X線檢查可發現鋪路石樣改變的黏膜，較深的潰瘍，病灶呈“跳躍”樣分布有助于鑒別。內鏡下黏膜活檢如發現非干酪性肉芽腫則有診斷價值。
5.潰瘍性結腸炎 可表現為發熱、腹痛、血便，外周血白細胞增多，結腸鏡下可見黏膜呈彌漫性炎癥、充血、水腫。隨病情發展，可出現糜爛、潰瘍、假性息肉，潰瘍之間殘存黏膜萎縮，晚期有腸腔變窄，結腸袋消失等表現。病檢可見杯狀細胞減少及隱窩膿腫等改變。
6.缺血性結腸炎 缺血性結腸炎好發于老年人，可與結腸憩室病同時發生。臨床表現多為劇烈腹痛后解黑大便。鋇劑灌腸檢查見到特征性的拇指紋征象可診斷缺血性結腸炎。結腸鏡檢有助于診斷本病。