結核性腦膜炎

1.主要表現
(1)多呈亞急性，少數呈急性或慢性起病。但在嬰兒可見起病較急及以驚厥為首現癥狀，而被誤診為手足搐搦癥。
(2)早期低熱、全身無力、頭痛并伴噴射性嘔吐。
(3)進而高熱、頭痛加劇、煩躁、精神混亂。
(4)頸部強硬及克氏征較早出現，晚期腦神經障礙、偏側輕癱、抽搐及眼底視盤水腫。
根據臨床癥狀可分為：
①腦膜炎型。
②腦膜腦炎型。
③脊髓型。
④混合型。
2.小兒結核性腦膜炎癥候
(1)一般癥候：主要為結核中毒癥狀，包括發熱、食欲減退、消瘦、睡眠不安、性情及精神狀態改變等功能障礙癥狀。
(2)神經系統癥候：包括5方面：
①腦膜癥狀，是由于病理改變直接刺激軟腦膜而引起。
②腦神經損害癥狀。
③腦實質刺激性或破壞性癥狀。
④顱壓增高癥狀。
⑤脊髓障礙癥狀。
3.病程 病程一般3～4周，無特效治療以前病死率達100%。自出現抗結核藥物后，如能早期診斷，正確治療，可完全治愈。
根據臨床表現，病程可分3期：
(1)前驅期(早期)：約1～2周，前驅癥狀包括有精神狀態的改變，如煩躁好哭，或精神呆滯，不喜游戲。此外可有低熱、食欲減退、睡眠不安、見瘦、便秘或無原因的嘔吐。年長兒可自訴頭痛，初期多輕微或非持續性。嬰幼兒可起病急遽，前驅期很短或無，一發病即出現腦膜刺激癥狀。
(2)腦膜刺激期(中期)：約1～2周，頭痛持續并加重，嘔吐加重并可變為噴射狀，嘔吐是各個年齡組最常見的癥狀。逐漸出現嗜睡，或嗜睡與煩躁不安相交替?；純嚎捎兄X過敏，在觸動他或檢查時因感痛楚而喊叫。便秘加上經常同時出現的舟狀腹，為小兒結腦典型癥狀之一?？捎畜@厥發作，但發作后神志尚清醒。
此時期體征可有前囟飽滿或膨隆，項強直，屈髖伸膝征(Kernig′s sign，克氏征)，屈頸動腿征(Brudzinski′s sign，布氏征)及病理跖反射(Babinski′s sign，巴氏征)陽性，淺層反射一般減弱或消失，腱反射多亢進。此外有肌肉震顫及皮膚紅色劃痕等。
常見腦神經障礙癥狀，如動眼神經麻痹可見眼瞼下垂、眼外斜、復視、瞳孔散大，展神經及顏面神經麻痹。
此期不少患兒已有明顯顱壓高及腦積水的癥狀及體征，如高熱，呼吸不正常，顱縫裂開有破壺音，頭皮靜脈怒張，頭皮及眼瞼水腫，瞳孔不等大，眼底視盤水腫等，最后可出現角弓反張、偏癱或肢體強直等。
(3)昏迷期(晚期)：約1～3周，以上癥狀逐漸加重，神志由意識朦朧、半昏迷而進入完全昏迷，多于驚厥后陷入昏迷。陣攣性或強直性驚厥發作頻繁。
顱壓增高及腦積水現象更為明顯。最后四肢肌肉松弛、癱瘓，出現尿潴留，一切反射消失，或呈去大腦強直;臨危時可體溫驟增，血壓下降，脈搏細速，出現陳-施氏呼吸，終因呼吸及心血管運動中樞麻痹而死亡。
主要診斷依據如下：
1.患者有結核史及結核接觸史 早期診斷依靠詳細詢問病史 包括密切接觸史及BCG接種史，周密的臨床觀察及對本病的高度警惕性;北京兒童醫院1180例結腦中，63%有結核病接觸史，92%未接種過BCG，約1/3發生于春天。
對可疑為本病的小兒應早做結核菌素試驗 陽性反應對診斷有助，但結腦患兒對結核菌素試驗反應有時較弱，因此OT 0.1mg或PPD 5U不引起反應時，應以OT 1～2mg或PPD 250U的劑量復試。北京兒童醫院曾對345例結腦患兒進行分析，約有7%患兒直到OT 1mg才出現陽性反應，而且有4.4%患兒呈假陰性，因此不能因結核菌素試驗陰性而輕易否定結腦的診斷。近來有用特異抗原如PPD在體外作淋巴細胞轉化試驗以協助診斷結腦者，皮試陰性的結腦患兒作此試驗可呈陽性。
2.早期發熱、頭痛、頸項強直以及呈亞急性發展 皮膚粟粒疹的發現對診斷有決定性意義。眼底檢查對診斷亦有幫助。眼脈絡膜上發現結核結節與肺X線片中見到粟粒型肺結核有同等的價值。有報告根據213例結腦患兒的眼底檢查結果有脈絡膜粟粒結節者占14%。
3.腰椎穿刺檢查腦脊液顯示較典型的結核性腦膜炎改變凡臨床上懷疑本病者應及時檢查腦脊液。在診斷未決定時，不可用退熱、鎮靜以及腎上腺皮質激素等藥物，以免掩蓋癥狀，耽誤早期診斷和及時治療。
4.對本病的確切診斷 應有病原學的依據。由于CSF細菌涂片和細菌培養檢出率較低，皮膚結核菌素試驗又不十分可靠，故目前早期診斷多采用聚合酶鏈反應(PCR)檢測CSF中結核菌的DNA。病程6～15天者陽性率為88.8%。
采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測CSF中結核抗體，病程超過1個月者陽性率達90%以上。以上兩項檢測同時應用更可提高確診的可靠性。
5.胸部X線攝影對診斷有幫助 根據1180例結腦患兒X線檢查，顯示有活動性肺結核者達86.9%，其中屬于粟粒型肺結核者454例，占活動性肺結核的44.2%。但需注意亦有8.6%患兒肺部正常，這些都是年長兒童。
6.腦CT檢查 北京兒童醫院自1986～1992年對50例結腦患兒做腦CT檢查發現最常見異常為腦積水(66%)，其次為腦梗死(34%)、腦萎縮(16%)、腦水腫(12%)、結核瘤(10%)、鈣化灶(8%)及硬膜下積液(4%)，只10%患兒無異常所見。
7.腦電圖檢查 急性期患兒絕大多數腦電圖異常，表現為彌漫性δ波(3周/s以下)及θ波(4～7周/s)慢活動，不對稱?？梢姴粚ΨQ偶發尖式棘波;重度異常時可見明顯不對稱，多發尖、棘、尖-慢、棘-慢等病理波。于合并結核瘤或局部腦梗死時可見占位性或局灶性改變：表現為局部δ波。但腦電圖的改變無特異性，僅可作為臨床的輔助診斷，而對病原的鑒別診斷方面意義不大。而對隨訪治療效果、判斷預后及后遺癥有幫助。
8.對本病的確切診斷應有病原學的依據。最可靠的診斷根據是從腦脊液查見結核桿菌。應盡量爭取在未進行治療以前認真檢查。將腦脊液靜置后形成的蛋白膜固定于玻璃片上作耐酸染色，可查到結核桿菌。曾統計50例腦脊液留膜檢查結核桿菌陽性率高達54%。除用直接涂片檢查外，還可用腦脊液沉淀作病理切片檢查、進行腦脊液培養或豚鼠接種。
由于CSF細菌涂片和細菌培養檢出率較低，皮膚結核菌素試驗又不十分可靠，故目前早期診斷多采用聚合酶鏈反應(PCR)檢測CSF中結核菌的DNA。病程6～15天者陽性率為88.8%。
采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測CSF中結核抗體，病程超過1個月者陽性率達90%以上。以上兩項檢測同時應用更可提高確診的可靠性。
典型的結腦診斷比較容易，但有些不典型的，則診斷較難。不典型結腦約有以下幾種情況：
①嬰幼兒起病急，進展較快，有時可以驚厥為第1癥狀。
②早期出現腦實質損害癥狀，表現為舞蹈癥或精神障礙。
③早期出現腦血管損害，表現為肢體癱瘓者。
④同時合并腦結核瘤時，可似顱內腫瘤表現。
⑤其他部位的結核病變極端嚴重，可將腦膜炎癥狀及體征掩蓋而不易識別。
⑥在抗結核治療過程中發生腦膜炎時，常表現為頓挫型。對于以上各種不典型的情況，診斷需特別謹慎，防止誤診。

一般應和急性化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、真菌性腦膜炎及腦膜炎型腦囊蟲病相鑒別。腦脊液的不同改變及病原學檢查，是主要鑒別診斷依據。
有明顯的腦膜刺激征出現以前，應與一般非神經疾患相鑒別，包括上呼吸道感染、肺炎、消化不良、蛔蟲病、傷寒、手足搐搦癥等，此時做腰椎穿刺檢查腦脊液即可明確診斷。在出現腦膜刺激癥狀及體征后，甚至在腦脊液檢查后仍需與一系列中樞神經系統疾患相鑒別。根據北京兒童醫院180例曾誤診的結腦分析，最易誤診為病毒性腦炎、化膿性腦膜炎及腦腫瘤。
1.化膿性腦膜炎 嬰幼兒結腦起病急者每易誤診為化膿性腦膜炎;反之，化膿性腦膜炎經過不規則抗生素治療而腦脊液細胞數不甚高時，又易誤診為結腦。2歲以下小兒約有15%在住院前被誤診為化膿性腦膜炎。其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎，因其多見于2歲以下小兒，腦脊液細胞數有時不甚高;其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。
鑒別除結核接觸史、結素反應及肺部X線檢查可助診斷外，重要的還是腦脊液檢查，在細胞數高于1000×106/L(1000/mm3)，且分類中以中性多形核粒細胞占多數時，自應考慮化膿性腦膜炎;但更重要的是細菌學檢查。第1次腦脊液涂片及培養至關重要。
2.病毒性中樞神經系統感染 主要是病毒性腦炎，病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結腦混淆，其中散發的病毒腦炎比流行性者更需加以鑒別。
(1)流行性乙型腦炎：流行于夏秋季，重癥多起病急劇兇險，早期即有腦炎癥狀，發熱、頭痛、嗜睡，3～4天后進入極期，出現高熱、抽搐、昏迷及呼吸循環衰竭，此時與結腦鑒別困難不大，而輕型病例易與早期結腦混淆，結腦早期出現腦實質損害癥狀者又易誤診為腦炎，但乙腦有流行病史，腦脊液中蛋白只輕度增高，糖及氯化物正?；蛟龈叨加兄阼b別。
(2)腮腺炎腦膜腦炎：可在冬春季流行，亦可散發，尤其當腦炎發生在腮腺炎之前或根本不出現腮腺炎時易與結腦混淆，可根據有腮腺炎接觸史，結核菌素試驗陰性，肺部無結核病變及起病較急，腦脊液中糖和氯化物含量不降低及蛋白增高不顯著來鑒別。
(3)脊髓灰質炎：在夏秋季流行，起病較急，有典型的雙峰熱型，多無意識障礙，受累肢體腱反射消失，弛緩性麻痹發生較快，與結腦之肢體癱瘓發生較晚且為強直性麻痹不同。
(4)腸道病毒：如柯薩奇病毒、?？刹《舅履X炎或腦膜炎多見于夏秋季，起病較急，腦膜刺激征明顯，可有皮疹及肌肉痛，病程較短。
(5)淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎：多在冬春季節發生，常見有感冒癥狀，在發熱及全身癥狀緩解后出現腦膜炎癥狀，其特點為起病較急，病程較短，一般在7～10天可恢復，預后良好，腦脊液特點為淋巴細胞占絕大多數，可達95%以上。糖正常，蛋白輕度增高。
各種病毒性腦膜炎之診斷要點為：
①常有特定之流行季節。
②各有其特殊的全身表現，如腸道病毒可伴腹瀉、皮疹或心肌炎。
③腦脊液改變除細胞數及分類與結腦不易鑒別外，生化改變則不相同，病毒性腦膜腦炎腦脊液糖及氯化物正?；蛏愿?，蛋白增高不明顯，多低于1g/L(100mg/dl)。
④各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實驗室診斷方法，如血清學檢查及病毒分離等。
3.新型隱球菌腦膜腦炎 其臨床表現、慢性病程及腦脊液改變可酷似結腦，但病程更長，可伴自發緩解。慢性進行性顱壓高癥狀比較突出，與腦膜炎其他表現不平行。本病在小兒較少見，故易誤診為結腦。確診靠腦脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可見圓形、具有厚莢膜折光之隱球菌孢子，沙保培養基上可有新型隱球菌生長。此外，用乳膠凝集或補體結合試驗檢測血和腦脊液中隱球菌多糖抗原可輔助診斷。
4.腦膿腫 腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史，有時繼發于膿毒敗血癥。常伴先天性心臟病。腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高癥狀外，往往有局灶性腦征。腦脊液改變在未繼發化膿性腦膜炎時，細胞數可從正常到數百，多數為淋巴細胞，糖及氯化物多正常，蛋白正?；蛟龈?。鑒別診斷困難時可借助于超聲波、腦電圖、腦CT及腦血管造影等檢查。
5.腦腫瘤 腦腫瘤可誤診為結腦。
(1)常見誤診原因：
①小兒腦瘤70%左右位于幕下，尤多位于第4腦室及小腦，由于小腦幕下顱腔較小，易有顱壓高現象。但在小嬰兒由于顱縫易于裂開，使顱壓高癥狀表現不明顯，直到晚期顱壓高明顯時才出現癥狀，病程看來似甚短暫，與一般較大兒童病史較長不同;
②小兒腦瘤多位于中線上，常缺乏定位癥狀;
③小兒常見之腦血管膜瘤多可有腦膜刺激癥狀;
④嬰幼兒常見之髓母細胞瘤可經蛛網膜下腔播散轉移，易發生腦征、腦神經障礙及腦脊液改變，甚似結腦。
(2)腦瘤與結腦鑒別要點：
①較少發熱。
②抽搐較少見，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，與晚期結腦患兒在抽搐后即陷入昏迷不同。
③昏迷較少見。
④顱壓高癥狀與腦征不相平行。
⑤腦脊液改變甚少或輕微。
⑥結核菌素試驗陰性，肺部正常。
⑦為確診腦瘤應及時作腦CT掃描以協助診斷。
(3)結腦尚須與各種傳染病后腦炎、腦囊蟲病及腦血管畸型等相鑒別。