新生血管性青光眼

新生血管性青光眼的共同表現有眼痛，畏光，視力常為眼前指數～手動，眼壓可達60mmHg以上，中到重度充血，常伴角膜水腫，虹膜新生血管，瞳孔緣色素外翻，房角內有不同程度的周邊前粘連。Shield將自虹膜新生血管形成至發生新生血管性青光眼的臨床病理過程分為3期，即青光眼前期、開角型青光眼期和閉角型青光眼期。
1.青光眼前期(虹膜紅變期) 最初可見細小的新生血管芽呈典型的微小毛細血管擴張，多位于瞳孔緣或虹膜角膜角，如用房角鏡檢查時稍施壓力即可使其消失，瞳孔擴大也可遮蔽瞳孔周圍的細小新生血管，因此要在擴瞳前作細致的裂隙燈檢查。隨著病程進展，新生血管可以從瞳孔周圍延伸開呈不規則蜿蜒而行，臨床上特征性地出現在虹膜的表面，呈細小彎曲不規則的紅線走向虹膜根部。新生血管延及房角時，穿過睫狀帶和鞏膜突呈樹枝狀布于小梁網上。正常狀況下房角內的血管是在鞏膜突后面，如小梁網上見到血管則一定為異常。有時可見新生血管由虹膜大動脈環處發生長到小梁網上。房角內的新生血管，常常像從一樹干上分出的樹枝那樣，細小的毛細血管分布在數個鐘點范圍的小梁網上，需高倍放大和在明亮光照下仔細檢查這些房角內的早期征象。虹膜熒光血管造影有熒光素滲漏，在新生血管發生之前即可見到瞳孔緣血管及放射狀血管擴張和熒光素異常漏出。糖尿病性視網膜病變和視網膜中央靜脈阻塞發生的虹膜紅變在臨床上表現相同，但經聚硅酮(silicone)注射后可見前者的新生血管，分布緊密而平整。視網膜中央靜脈阻塞后引起的第1期改變常是短暫的，而糖尿病引起者多持續數年可無變化。
2.開角型青光眼期 隨著病程進展這些新生血管可以完全遮掉原來虹膜的表面結構，而呈相對光滑的外觀。由于新生血管管壁菲薄，能見到血柱，故表現為典型的虹膜紅變，顏色鮮紅，前房水常有炎性反應。虹膜角膜角仍然開放，房角新生血管伴有的纖維組織以及纖維血管膜難以在房角鏡下看見，但可阻塞小梁網引起眼壓增高。臨床表現可類似青光眼的急性發作，突然感到患眼不適、眼疼、充血，眼壓常常達40～50mmHg，角膜水腫，有時還可以發生前房積血。
3.閉角型青光眼期 最終纖維血管膜收縮，拉緊血管呈橋狀架于房角內，隨后虹膜也被扯向小梁網，形成周邊前粘連，房角粘閉。虹膜前表面的纖維血管膜收縮，將虹膜后面的色素層拉向瞳孔緣，造成瞳孔領的色素外翻，見到此征通常在同一子午線上伴有房角粘閉。瞳孔括約肌也被拉到前面來，形成瞳孔固定擴大。晚期病例的新生血管可通過粘連處長到白內障性晶狀體的表面，在囊外摘除和人工晶狀體眼可以整個累及晶狀體囊膜。新生血管性青光眼的后期，完全粘閉的房角像拉鏈樣呈現非常光滑的虹膜角膜粘連線，此時新生血管數量可以減少。
虹膜新生血管化的進展變化很大，可在數天內完全粘閉房角，也可數年之內保持穩定而不累及房角，這種相對靜止狀況可以突然活躍而進展，也可在任何時期完全消退。一般臨床上見到視網膜中央靜脈阻塞引起的虹膜新生血管較糖尿病的要粗大且不規則。
某些眼壓緩慢升高的患眼，如角膜內皮健康，即使眼壓高達60mmHg以上也可無角膜水腫。視力狀況大多數很差，有的可以尚好，依原發病對視功能的損害程度而不同。
根據原發病及臨床體征，診斷不難。但需要鑒別。

早期診斷以便制定最佳的治療手段是NVG治療的關鍵。關于鑒別診斷，需要根據疾病的兩個階段進行考慮：一是早期僅有NVI，二是晚期已有眼壓升高、角膜混濁和血管充血。無論處于哪一階段，全面而詳細的眼科病史和體檢通?？梢源_立診斷。對于真性NVG，病史至關重要，糖尿病、既往的視力損害(提示陳舊性CRVO或視網膜脫離)、高血壓或動脈硬化(提示可能存在的頸動脈疾病)均有臨床價值，即使后節檢查外觀良好也不應該完全排除NVI。
1.Fuchs異色性虹膜睫狀體炎 NVI可以出現在Fuchs異色性虹膜睫狀體炎中，患眼一般安靜而不充血，新生血管見于房角，外觀纖細、壁薄而脆弱，可有自發性前房積血，但出血更常發生于患眼手術后或房角檢查時的某些操作中。這些血管可以跨過鞏膜突到達小梁網，青光眼相當常見，大多數為開角性機制，NVI或NVG罕見。在一項大組資料的研究中，103例異色性虹膜睫狀體炎患者僅6例有NVI，其中4例發展成為NVG。組織學研究表明，由于虹膜血管內皮增殖和玻璃樣變性，管壁局部增厚導致管腔變細和血管灌注降低。熒光造影表明，虹膜血管滲漏、放射性虹膜血管變細和虹膜扇形缺血，這驗證了局部虹膜低氧引起NVI的形成。
2.剝脫綜合征 NVI也可出現在剝脫綜合征中，這些血管外觀纖細，臨床檢查時容易疏漏，尤其在深色虹膜的患眼上。通過虹膜造影表明，每個NVI患眼都存在著虹膜低灌注。電子顯微鏡研究表明，血管壁窗孔變小、管腔變細以及內皮增厚，這解釋了熒光滲漏的原因。但尚無真性NVG的文獻報道。
3.急性虹膜睫狀體炎 前節炎癥能夠引起明顯的虹膜新生血管，有時在臨床上與NVI難于區分，這在糖尿病時尤其如此，白內障摘除以后嚴重的虹膜炎和繼發性虹膜血管擴張與突發性NVG相像。根據目前對于NVI發病機制和前列腺素在該過程中作用的認識，炎癥足以引起虹膜血管充血擴張，已有視網膜灌注損害的患眼中更加明顯。無論如何，采用局部皮質激素治療以后假性NVI會消失，而真性NVI將依然存在。
4.急性閉角型青光眼 NVG的體征和癥狀通常表現得突然而顯著，因此患者首次發病，患眼既有炎癥且眼壓60mmHg甚至更高不足為奇。另一方面，NVG的潛在病因，例如糖尿病或CRVO，一般長期持續存在。NVG進入晚期，眼壓升高而且角膜混濁，急性閉角型青光眼在鑒別診斷上肯定首當其沖。即使使用全身高滲劑和局部甘油，虹膜角膜角鏡檢查已不可能。然而，一般可以通過混濁的角膜看見NVI。更加重要的是，對側眼的虹膜角膜角鏡檢查將會提供有關線索，因為窄角和閉角型青光眼往往為雙側性，或有通過手術或激光進行虹膜切除的病史。
5.外傷和出血 任何原因的眼內出血，特別是前房積血，可與NVG相混淆。外傷或手術以后應當考慮發生血影細胞性青光眼的可能，如有土黃色的前房積膿或有細小的(4～8μm)土黃色血影細胞覆蓋小梁網，一般容易診斷。然而，重復前房積血妨礙觀察。病史結合角膜穿刺借助相差顯微鏡檢查前房穿刺吸出液，將會確定血影細胞性青光眼的診斷。