結核性鞏膜炎

結核病可累及除晶狀體以外的所有眼組織。結核病眼部表現的發生率為0.5%～1.4%。眼瞼、結膜、淚器等都可由結核桿菌感染形成原發灶，但很少見，一般繼發于身體其他部位的結核性病灶。眼部感染后的組織反應分為增生性與滲出性2類。2類不同反應與機體是否發生過結核感染有關。在未曾發生過感染的病例中，主要發生以增生性反應為主的慢性進行性炎癥。已發生過感染者具有對結核菌或其毒性蛋白的免疫反應性，若再次感染則引起急性非特異性滲出性炎癥。每一類改變在病程發展中所產生的組織損害程度與結核菌數量、毒力及組織的免疫狀態和機體抵抗力有關。
眼瞼結核是由眼瞼皮膚損傷的直接 感染或體內結核病灶的播散所致。初起為大小不等的硬化性結節，以后發生干酪樣變，表面潰爛穿孔，形成瘺管，經久不愈。潰瘍愈合后形成瘢痕性瞼外翻。結膜結核以青年女性多見，單眼，表現為結核球、結核樣狼瘡、皰疹性結核性角膜炎等。早期癥狀輕微，僅眼部不適，病情加重時可有結膜充血、畏光、流淚等。角膜結核年輕女性為多，易復發，多繼發于鄰近組織。臨床表現類似于匐行性角膜潰瘍的結核性角膜潰瘍、基質角膜炎、泡性角膜炎、深層中央性角膜炎。結核性葡萄膜炎是內因性葡萄膜炎之一，表現為結核性前葡萄膜炎、結核性脈絡膜炎、慢性結核性葡萄膜炎等。視網膜結核多數因體內其他部位的結核病灶的結核桿菌經血液循環至視網膜而感染或鄰近組織蔓延到視網膜，男性多見，主要表現為結核結節、結核性視網膜炎和視網膜靜脈周圍炎，若反復出血，可導致增生性玻璃體視網膜病變或繼發性視網膜脫離。眼眶結核中以結核性眼眶骨膜炎比較常見，局部皮膚形成潰瘍，骨質破壞，瘺管形成，皮膚與眶骨膜粘連等。
1.鞏膜炎 鞏膜炎患者結核病發生率1.92%。由肺結核擴散至血液的結核桿菌直接侵犯鞏膜或由直接損傷引起的局部感染或鄰近組織如角膜、結膜或虹膜病變擴散引起鞏膜炎。
2.結節性前鞏膜炎 早期為結節性前鞏膜炎。癥狀有：幾乎全部患者都有眼紅、流淚、畏光、結膜囊分泌物，60%的患者有劇烈的眼痛，疼痛沿三叉神經分支放射，患者常因疼痛不能入睡，并有不同程度的視力下降。體征主要有深層鞏膜局限性炎性結節，紫紅色，不能推動，而且疼痛拒按。結節與其上表層組織分界清楚，結節頂起結膜及其血管。結節可為單發或多發。浸潤性結節也可圍繞角鞏膜緣蔓延相連，形成環狀鞏膜炎。鞏膜血管無移動性，表層血管扭曲、擴張并被結節頂起。
3.壞死性前鞏膜炎 若治療不及時，結節性前鞏膜炎可發展成壞死性前鞏膜炎，極具有破壞性。眼痛加劇，大多數患者都有明顯的視力下降。60%的患者發生并發癥。病變開始鞏膜呈局限性炎性浸潤，最具有特征性的表現是鞏膜表面局限性片狀無血管區(圖1)。病灶可局限亦可進一步發展成大面積壞死，可損及全部前鞏膜。病灶周緣鞏膜水腫，表層鞏膜血管迂曲、擴張、移位。病變經治療消退后鞏膜菲薄、透明狀，葡萄膜暴露。除非較長時間高眼壓，一般不形成葡萄腫。
4.后鞏膜炎 結核性后鞏膜炎是眼科最易漏診的可治疾病之一，多見于女性。后鞏膜炎發病率占鞏膜炎的2%～12%，因在前鞏膜炎嚴重時后鞏膜炎受累易被忽略?；歼^原發性后鞏膜炎或前鞏膜炎向后擴展的眼球占43%～62%，其中前后鞏膜炎同時存在的占1/2。
后鞏膜炎最常見的癥狀有眼紅、疼痛、視力減退。但有許多人沒有癥狀，或僅有這些癥狀中的一種。病變早期，在視力受損以前，持續性眼痛是一個有價值的癥狀。疼痛輕重不等，有的很輕，有的極度痛苦，常與鞏膜受累程度成正比?？赡苤髟V眼球本身痛，但更獨特的是疼痛涉及眉部、顳部及顴骨部。視力下降有時是惟一的重要表現，最常見原因是滲出性視網膜脫離、鞏膜腫塊所致的黃斑變性、黃斑囊樣水腫及視神經炎等。有些患者因近視減輕或遠視增加而引起的視力疲勞是由于鞏膜彌漫性變厚導致眼軸縮短之故。
后鞏膜炎的主要體征有：穹窿部表層鞏膜血管擴張充血是前鞏膜同時受累的表現。重癥病例有眼球突出、上瞼下垂和眼瞼水腫。炎癥常擴散到眼外肌和眼眶，可產生眼球轉動疼痛、眼球運動受限及復視。其原因是眼外肌炎癥。這些合并癥在一起稱鞏膜周圍炎(periscleritis)、鞏膜筋膜囊炎(scleral tenonitis)和急性前部眼眶炎性假瘤。
5.鞏膜外層炎 結核桿菌可侵犯表層鞏膜，導致單純性鞏膜外層炎或結節性鞏膜外層炎。鞏膜外層炎起病突然，眼紅、有較輕的疼痛，偶有畏光、流淚，視力不受影響。單純性或結節性鞏膜外層炎體征的共同點是水腫或浸潤全部位于表層鞏膜組織內;而鞏膜本身并未累及。表層鞏膜組織淺層血管叢充血顯著，深層血管叢充血很輕，結膜的血管也有一定程度的充血。單純性鞏膜外層炎的表層鞏膜淺層組織充血明顯，表層鞏膜淺層血管雖迂曲擴張，仍保持為放射狀。充血顏色從淡紅色到火紅色，但不呈紫紅色。水腫的深度及血管叢的變化，用裂隙燈窄光極易辨認。病變局限于某一象限者占69%，范圍廣泛者占31%。1/3患者眼球壓痛。結節性鞏膜外層炎水腫與浸潤局限。結節位于表層鞏膜組織中，被充血包圍，在鞏膜上可以移動。該處鞏膜未受水腫累及。鞏膜血管叢在結節深部，清楚可見，保持正常狀態。結節多為單發，圓形或橢圓形，直徑2～3mm。有40%的患者眼球有壓痛。
6.免疫介導性鞏膜炎 免疫介導性結核性鞏膜炎(immune-mediated tuberculous scleritis)，常伴有基質性或泡性角膜炎或泡性角結膜炎，由對結核桿菌細胞壁蛋白組成成分的一系列免疫反應引起。偶爾可發生鞏膜外層炎。發病機制與對這些抗原高度敏感的Ⅳ型免疫反應有關。免疫介導性結核性鞏膜炎常和全身活動性結核病變相關聯。鞏膜切片組織形態學顯示無抗酸桿菌的活動性肉芽腫。結核性基質性角膜炎(tuberculous interstitial keratitis)單側，向邊緣呈扇形發展，僅影響表層和中層基質組織，表現為有表層新生血管的結節浸潤，臨床經過時間久，遺留有角膜的瘢痕。與侵犯深層基質的梅毒性基質性角膜炎(luetic interstitial keratitis)不同。泡性角結膜炎(phluctenular keratoconjunctivitis)可發展成角膜緣球結膜和角膜的小泡，演變為結節，產生變性而愈合。角膜小泡向中心擴展，生成瘢痕和新生血管，不受其特征性網狀結構的限制，從中央至邊緣逐步愈合。結膜小泡愈合后不產生瘢痕。
結核病可通過痰、尿、眼組織和其他體液Ziehl-Neelsen染色表現為抗酸桿菌及37℃以下作L?wenstein-Jensen培養找到結核桿菌而確定診斷，皮內試驗和胸片有助于診斷。因培養需幾周后才呈陽性，只要在眼組織和痰中發現抗酸桿菌可做出全身結核的推測性診斷。必要時可作診斷性治療，Jackson的方案為乙胺丁醇400mg，2次/d;異煙肼300mg，1次/d;利福平600mg，1次/d或維生素B6(pyridoxine)50mg，1次/d，治療6個月。若癥狀和體征改善可做出診斷。結核性鞏膜炎的確診需活檢。鞏膜組織內發現抗酸桿菌，但痰及其他體液內沒有是局限結核病的特點。免疫介導性結核性鞏膜炎的診斷大多數很難成立或不可能確診，取決于伴隨的眼部表現和通過陽性PPD試驗，胸部X線和痰培養陽性，確定既往或現有的全身結核病。

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