成人類風濕性關節炎性鞏膜炎

1.眼部表現 眼是RA關節外病變最易受累的器官。干燥性角結膜炎是RA最常見的眼部病變，鞏膜炎和環狀角膜炎是最嚴重的眼部損傷。其他的眼部表現還有鞏膜炎和鞏膜外層炎以及眼球運動障礙。
(1)鞏膜炎：引起鞏膜炎的全身疾病以RA最多見。鞏膜炎患者的RA發生率為10%～33%。而RA患者的鞏膜炎發生率為0.15%～6.3%(表1)。RA性鞏膜炎雙側多見，好發于60歲以上患者，女性多于男性。RA性鞏膜炎最多見的類型是彌漫性前鞏膜炎?；颊哂醒奂t、眼痛、畏光、流淚、結膜囊分泌物及視力下降等癥狀。主要特征是彌漫性前鞏膜炎性浸潤，合并癥少，相對比其他類型的鞏膜炎預后良好。病變部位鞏膜突發彌漫性充血，球結膜水腫，嚴重者需滴腎上腺素才能看清鞏膜情況。穿孔性鞏膜軟化癥幾乎全部由RA引起。穿孔性鞏膜軟化癥又稱非炎癥性壞死性鞏膜炎，少見，多為50歲以上的女性?；颊卟∏殡[匿，很少伴有炎癥和疼痛反應。發生在赤道前部鞏膜，病變部位鞏膜膠原纖維發生蛋白樣壞死，呈灰黃色斑，約半數以上的患者有1處以上的壞死斑，嚴重者呈腐肉樣壞死。壞死組織脫落，造成鞏膜缺損、穿孔和葡萄膜脫出。彌漫性前鞏膜炎未及時有效治療或RA病情惡化、進展，形成壞死性前鞏膜炎，以眼前部鞏膜組織的局限性壞死為特征，多由免疫復合物所致的脈管炎引起，極具破壞性。常出現其他的眼部合并癥和視力下降，病程緩慢遷延，預后不良?；佳厶弁疵黠@，鞏膜病變處嚴重充血，血管迂曲、粗大及阻塞。隨著病情進展，發生鞏膜外層血管閉塞性脈管炎，出現局限性片狀無血管區，也可使鞏膜組織大面積變性壞死，附近鞏膜水腫。后期若壞死范圍小，新生膠原纖維可將其修補。壞死范圍大或未及時治療，鞏膜菲薄，可透見葡萄膜，若伴有高眼壓則易于形成鞏膜葡萄腫。RA性后鞏膜炎少見，常與彌漫性前鞏膜炎伴發。后鞏膜炎起病隱蔽，易誤診、漏診。后鞏膜炎是指發生在赤道后部及視神經周圍鞏膜的炎癥。單側多見，女性多于男性。發作時眼紅、眼痛，結膜囊分泌物增多和視力減退。輕癥病例無明顯癥狀及體征，重癥病例常有上瞼下垂、眼瞼水腫、球結膜水腫、眼球突出、眼球運動障礙及復視。眼底表現為視網膜下局限性腫塊、脈絡膜皺褶、視網膜條紋、視盤炎、玻璃體混濁、視盤水腫或黃斑囊樣水腫、環形脈絡膜脫離和滲出性視網膜脫離等。炎癥消退后可有廣泛的脈絡膜視網膜萎縮，反復發作可導致后鞏膜葡萄腫，甚至穿孔。病情輕重與鞏膜炎是否局限或蔓延至周圍組織有關。
在Foster等報道的172例鞏膜炎中，32例由RA引起(18.6%)。平均發病年齡61歲，女性比男性多見(18∶14)(RA性鞏膜炎的發病率女∶男為1.3∶1，低于無RA的鞏膜炎發病率女∶男為1.6∶1，也低于無鞏膜炎的RA發病率女∶男為3∶1)。其中17例(53%)為雙側性鞏膜炎，彌漫性前鞏膜炎11例(34%)，壞死性前鞏膜炎11例(34%)，結節性前鞏膜炎5例(16%)，穿孔性鞏膜軟化癥4例(13%)，均有RA的全身相關性疾病。后鞏膜炎1例(3%)，同時伴有彌漫性前鞏膜炎。
鞏膜炎可以是RA性疾病的首發表現，但通常在長期的RA性疾病13～14年后出現。RA性鞏膜炎患者比無鞏膜炎的RA性疾病患者更多出現晚期關節炎和關節外臨床表現。大部分關節外表現是潛在的RA性血管炎的結果。典型的RA皮下結節發生率為20%～30%，RA性鞏膜炎的皮下結節發生率可達50%。RA性鞏膜炎其他關節外病變如呼吸系統病變、心臟異常、末梢神經病變、皮膚潰瘍和淀粉樣變也比不伴有鞏膜炎的RA多見。
RA的風濕活動嚴重時，鞏膜炎的病情惡化，彌漫性或結節性前鞏膜炎可進展為壞死性前鞏膜炎，提示身體其它部位有RA性血管炎。大多數RA性鞏膜炎，尤其是壞死性前鞏膜炎都有明確的RA關節和關節外的表現。最常見的關節外表現是皮下結節和皮膚血管性損傷。其他的RA關節外表現包括：①呼吸系統異常，如胸腔滲液、肺炎及肺類風濕結節;②心臟異常，如傳導障礙、瓣膜疾病、心肌梗死和心包炎;③神經系統病變，如腕管綜合征、感覺神經病變和感覺-運動神經病變;④淋巴結病和非霍奇金淋巴瘤;⑤淀粉樣變;⑥肝功能輕度異常;⑦胃腸道疾病，如長期糖皮質激素和NSAID治療引起的胃十二指腸潰瘍;⑧金制劑治療所致的繼發性腎病變;⑨骨組織異常，例如長期糖皮質激素治療引起的骨質疏松等。
(2)鞏膜外層炎：迄今為止，無明確的證據表明鞏膜外層炎和RA之間有相關性。據報道鞏膜外層炎的RA發生率為3.2%～5.7%(表3)。而RA的鞏膜外層炎發生率僅0.17%。RA性鞏膜外層炎女性比男性多見，以60歲左右的老年患者為多。單側或雙側，類型為單純性或結節性。單純性鞏膜外層炎起病急，病程短，周期性復發。在急性期患眼畏光、流淚、灼熱痛等不適感。病變部位表層鞏膜局限性充血和水腫，結膜可以移動。結節性鞏膜外層炎多為急性發作，病程短，以鞏膜表面局限性結節樣隆起為特征。結節多單發，呈暗紅色，直徑2～3mm。結節及周圍球結膜充血和水腫，可以推動。2/3病人可在不同部位多次復發，病情可逐漸緩解和完全消退，一般不影響視力，個別患者可發展為鞏膜炎。
RA性鞏膜外層炎的雙眼表層鞏膜結節可與RA的活動性關節炎同時出現(類風濕結節，rheumatoid nodules);也可出現在RA的非活動期(類風濕結節變性，rheumatoid nodulosis);或者沒有潛在的全身性疾病患者(假類風濕結節，pseudorheumatoid nodules)。
角膜炎，包括角膜邊緣薄化、急性基質性角膜炎和硬化性角膜炎，在RA性鞏膜外層炎比非RA性鞏膜外層炎患者多見，但不太嚴重。RA性鞏膜外層炎有少數發生前葡萄膜炎和白內障。
(3)其他眼部病變：干燥性結角膜炎(keratoconjunctivitis sicca，KCS)或干眼征(dry eye syndrome)是由于淚腺和副淚腺分泌淚液異常，導致淚膜不穩定和眼表組織病變并伴有眼部不適癥狀，在RA患者中的發病率為11%～35%。女∶男為9∶1。雙側好發年齡40～50歲。少數患者無癥狀。大多數患者有癢、燒灼感、畏光、異物感、眼干燥、少淚或無淚、視力疲勞或波動，或由于干燥的刺激而發生過度流淚。早期特征性表現為輕度結膜充血、結膜囊黏液性分泌物、乳頭狀結膜炎、淚膜破裂時間(BUT)縮短、角膜知覺減退、淺層點狀角膜炎及絲狀角膜炎。慢性長期的干燥刺激引起瞼緣炎、結膜炎和角膜潰瘍。KCS癥狀的嚴重程度與患者的年齡或RA的病程相關，而與關節炎的嚴重程度無相關性。伴有口干燥癥和結締組織疾病(最多見于RA)的KCS為多系統自身免疫性疾病，又稱Sj?gren綜合征?？谇桓稍锇Y或KCS加上結締組織疾病也可診斷為Sj?gren綜合征。Sj?gren綜合征在RA性鞏膜炎患者中比一般的RA而無鞏膜炎的患者要多見。在Foster等觀察的32例RA性鞏膜炎中，出現KCS4例(12.5%)，其中2例發展為無菌性角膜潰瘍(3只眼)。有趣的是4例中的2例(1例為雙眼角膜潰瘍)有非霍奇金淋巴瘤，此腫瘤多發生在RA和Sj?gren綜合征。
RA性鞏膜炎并發的角膜病變根據是否有角膜變薄、浸潤或潰瘍，可分為邊緣性角膜變薄、急性或硬化性基質角膜炎和邊緣潰瘍性角膜炎(peripheral ulcerative keratitis，PUK)等類型。據報道RA性鞏膜炎伴發角膜病變的發病率36%～43.5%。在Foster等報道的32例RA性鞏膜炎中，16例(27只眼)有角膜炎(50%)。其中2例為角膜變薄，1例為急性基質性角膜炎，3例有基質硬化性角膜炎。10例有PUK(表3)。角膜病變，特別是PUK在壞死性鞏膜炎患者中最多見。RA也可發生獨立的角膜病變。
前葡萄膜炎：RA的前葡萄膜炎幾乎都由RA性鞏膜炎擴散引起，不伴有鞏膜炎的成人RA的前葡萄膜炎的發病率并不比正常人群高。Foster等報道32例RA性鞏膜炎中14例(44%)至少有1次前葡萄膜炎的發作，其中7例(50%)有壞死性前鞏膜炎。5例有彌漫性前鞏膜炎、2例有結節性前鞏膜炎，其中1例有前葡萄膜炎結節性前鞏膜炎患者同時也伴有后葡萄膜炎和后鞏膜炎。
青光眼：RA性鞏膜炎可引起眼壓升高。RA性鞏膜炎的青光眼發病率大約19%，但摘除的眼球組織學檢查發現其發生率高達45%。RA性鞏膜炎伴隨青光眼和非RA性鞏膜炎的青光眼發病機制相類似。
白內障：RA的長期全身糖皮質激素治療可發生后囊下白內障。
視網膜、脈絡膜和視神經改變：主要表現為RA性后鞏膜炎的眼底變化，包括脈絡膜皺褶、視網膜條紋、視網膜下腫塊、環狀脈絡膜睫狀體脫離、漿液性視網膜脫離、視盤水腫及黃斑囊樣水腫等。不伴有鞏膜炎的RA患者眼底改變少見，病情進展和惡化時可發生視網膜棉絮狀滲出改變。RA性鞏膜炎患者也可發生缺血性視神經病變和睫狀后短動脈炎。
眼球運動障礙：RA性鞏膜炎的眼球運動障礙發生率為12.9%，與非RA性關節炎的鞏膜炎患者的發生率無明顯差異。RA性鞏膜炎的眼球運動障礙是由于鞏膜炎癥蔓延，特別是后鞏膜炎侵及眼外肌所致。后鞏膜炎伴發眼外肌炎的癥狀和體征是疼痛、復視、視力下降、結膜水腫、眼瞼水腫和眼球運動障礙。
不管是否有鞏膜炎，上斜肌后腱類風濕結節形成時，可發生Brown綜合征。表現為當眼向中線水平以上運動時，內收障礙;當眼內收狀態時，向上運動輕度障礙。眼常處于輕度的內收狀態時，向上注視時出現復視，上斜肌腱通過腱環時感覺到咔嗒聲。有或無鞏膜炎的RA的血管炎可以侵及神經系統，引起瞳孔異常和眼的運動肌麻痹。
2.非眼部表現 RA的發病方式個體差異較大，初發時起病緩慢，先有疲倦、乏力、食欲不振、體重減輕、低熱和手足麻木等癥狀。RA是一全身性疾病，盡管各運動關節是最主要的受累部位，但也侵犯全身許多器官。
RA眼外組織和器官病變特點如下：
(1)關節炎：表現為漸進出現并持續數周至數月的1～2個關節痛或關節僵硬，呈游走性，以后發展為對稱性多關節炎。關節受累常從四肢遠端小關節開始，以后逐漸累及其他關節。近側的指間關節最常發病，呈梭狀腫大，其次為掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩關節等。晨間關節僵直是一個幾乎不變的表現，其強度和持續的時間可作為對病變活動性的評估。若病變繼續進展，病變部位更痛更僵，關節功能受到影響，關節周圍的骨骼肌萎縮，并發生關節畸形，常有“鵝頸指畸形”、“Z形畸形”、“腕管綜合征”、“拇趾外翻”或“跖骨半脫位”等?；颊呷粘Ｉ畹暮唵位顒邮芟?，無法進行工作。RA不引起骶髂關節炎或具有臨床意義的胸、腰椎區病變。
(2)皮下結節：皮下結節的出現總與血清RF陽性和較重的關節病變及關節外的臨床表現有關，尤其是類風濕性血管炎。皮下結節多出現在關節周圍及受壓部位，直徑數毫米至數厘米，有時只有1個，結節可存在數月或數年之久。結節出現在RF陽性滴度高的患者，多反映病變有活動性。有皮下結節的RA預后差。
(3)類風濕性血管炎：包括中小血管的炎癥和栓塞，多發生于病情重、關節病變明顯、RF陽性滴度高的患者，預后不良。微小血管炎可影響內臟，如腸穿孔、腦血管意外等。
(4)心臟病變：最常見的心臟病變是心包病變。心包積液的特點是葡萄糖濃度低、乳酸脫氫酶(LDH)及免疫球蛋白水平升高，而補體活性降低，心肌、傳導系統、心內膜也可受累。冠狀動脈炎及栓塞可引起心肌梗死。
(5)肺部病變：胸膜炎及胸腔積液最常見。胸腔積液葡萄糖及補體含量低，LDH升高和RF陽性，積液以淋巴細胞為主，多不超過5000個/ml。其中低濃度的葡萄糖最有診斷價值。肺類風濕結節為多發性，多無癥狀。晚期病例發生彌漫性間質性肺炎和肺纖維化。
(6)神經系統病變：周圍神經受損多見，多年(平均10年)后RA患者常出現末梢感覺-運動神經障礙，并伴有皮膚血管的病變如指、趾遠端梗死、壞疽及腿部潰瘍，血管炎甚至擴展至腸系膜、冠狀動脈和腦動脈，預后不良。雖然有顱內血管炎及腦膜內類風濕性結節的描述，但中樞神經系統一般很少受累。
(7)淋巴結病變：常發生在Sj?gren綜合征的RA患者，對RA增生性滑膜炎的治療可以有效地控制淋巴結病變。
(8)喉部病變：25%的RA患者有寰杓關節受累或聲帶麻痹及聲帶結節。
(9)Felty綜合征：是一種嚴重型RA。少見，僅出現于不足1%的RA患者。RA患者伴有脾腫大和白細胞減少。關節外表現多見、免疫功能明顯異常?；颊咭话隳挲g大，關節炎病程長，有時還可出現貧血及血小板減少。有效地控制RA和脾臟切除可有效地治療Felty綜合征。
(10)淀粉樣變：由于淀粉沉積在腎小球而出現進行性蛋白尿是淀粉樣變性的主要臨床指標，以腎臟淀粉樣變性多見。少見累及的其他器官有心、肝、脾、腸壁和皮膚。用剛果紅(Congo red)染色相應組織(如皮膚、直腸和齒齦)可確診。有效控制RA是其治療選擇。
(11)其他病變：RA早期特異性肝損傷少見，但有近半數的患者有輕度的肝功能障礙。表現為血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，AKP)、5′-核苷酸酶(5′-nucleotidase，5′-NT)、γ-谷氨酰轉移酶(γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT)升高。10%～20%的患者有特異性肝損傷。
尚缺乏特異性的診斷試驗。主要根據RA的鞏膜炎的臨床表現，出現RF陽性、ESR增快和CRP增高，關節滑膜炎、關節滑膜和皮下結節的特征性的組織學變化以及關節周圍骨質疏松及關節侵蝕性變化的X線表現有助于診斷。為了保證調查研究及流行病學調研的統一性，美國風濕病協會最近對原RA的診斷標準進行修改，將原11項減為7項，1～4項必須為醫生所見，持續6周或以上，具備7項標準的4項即可確診RA。RA的診斷標準如表5所示。國內初步檢試此標準，敏感性91%，特異性88%。

RA需與足跟痛、結膜炎痛風、Reiter綜合征的尿道炎、強直性脊柱炎和系統性紅斑狼瘡的蝶形紅斑等疾病進行鑒別診斷。