腸梗阻

臨床表現
1.癥狀 急性腸梗阻有4個主要癥狀：
(1)腹痛：為陣發性絞痛?？漳c或上段回腸梗阻，每3～5分鐘發作1次，回腸末端或大腸梗阻，每6～9分鐘發作1次，發作間歇期疼痛緩解，絞痛期間伴有腸鳴音亢進。腸鳴音呈高調。有時可聞氣過水聲。麻痹性腸梗阻可以無腹痛，高位小腸梗阻絞痛可以不嚴重，中段或低位腸梗阻則呈典型劇烈的絞痛，位于臍周或定位不確切。每次絞痛可持續數秒到數分鐘。如果陣發性絞痛轉為持續性腹痛，則應考慮已發展為絞窄性腸梗阻了。
(2)嘔吐：梗阻以后，腸管的逆蠕動使病人發生嘔吐。嘔吐物開始為胃內容物，以后為腸內容物。高位小腸梗阻絞痛不重，但嘔吐頻繁。中段或遠端小腸梗阻，嘔吐出現較晚，低位小腸梗阻嘔吐物有時呈“糞便樣”(feculent vomitting)是由于腸內容物的滯留、細菌的過度生長，分解腸內容物所致。
(3)腹脹：多發生在晚期,高位小腸梗阻不如低位者明顯，結腸梗阻因回盲瓣存在，很少發生反流，梗阻常為閉襻性，故腹脹明顯。絞窄性腸梗阻時，腹部呈不對稱性膨脹，可以摸到膨大的腸襻。
(4)排氣與排便停止：腸梗阻病人，一般都停止由肛門排便與排氣。但是腸系膜血管栓塞與腸套疊可以排出稀便或血性黏液。結腸腫瘤、憩室或膽石梗阻的病人也常常有黑色大便。
2.體征
(1)心率：單純性腸梗阻，失水不重時，心率正常。心率加快是低血容量與嚴重失水的表現。絞窄性腸梗阻，由于毒素的吸收，心率加快更為明顯。
(2)體溫：正?；蚵杂猩?。體溫升高是腸管絞窄或腸管壞死的征象。
(3)腹部體征：應注意是否有手術瘢痕，肥胖病人尤其應注意腹股溝疝及股疝，因為皮下脂肪過多容易忽略。膨脹的腸管有壓痛、絞痛時伴有腸型或蠕動波。若局部壓痛伴腹肌緊張及反跳痛，為絞窄性腸梗阻的體征。聽診時應注意腸鳴音音調的變化，絞痛時伴有氣過水聲，腸管高度擴張，可聞及“丁丁”(tinkling)的金屬音(高調)。
(4)直腸指診：注意直腸是否有腫瘤，指套是否有鮮血。有鮮血應考慮到腸黏膜病變、腸套疊、血栓等病變。
3.分類
按梗阻的原因可分為三類：
(1).機械性腸梗阻 在臨床上最常見，90%以上的急性腸梗阻是由于機械因素造成腸腔狹窄或閉塞，致使腸內容物不能通過。例如腸粘連、腸管炎癥或腫瘤、腸外腫塊壓迫、絞窄性疝、腸套疊、腸扭轉、蛔蟲團堵塞腸腔等均屬于此類。
(2).動力性腸梗阻 主要由于腸壁肌肉活動紊亂，致使腸內容物不能運行，而不是腸腔內外機械性因素引起的梗阻，腸壁本身并無解剖上的病變，動力性腸梗阻又可分為：
a.麻痹性腸梗阻：亦稱無動力性腸麻痹。因感染中毒、低血鉀、脊髓炎、甲狀腺功能減退、腹部手術等原因影響到腸道植物神經系統的平衡、或影響到腸道局部神經傳導、或影響到腸道平滑肌的收縮使腸管擴張蠕動消失，不能將腸內容物推向前進而引起。
b.痙攣性腸梗阻 比較少見，且為短暫性的，梗阻是由于腸肌痙攣性收縮以致腸腔縮小而引起，偶見于腸道炎癥或神經功能紊亂。
(3).缺血性腸梗阻 腸管無機械性阻塞而由于血液循環障礙失去蠕動力，見于腸系膜血管血栓形成或栓塞。
按腸壁血供情況分為兩類：
(1).單純性腸梗阻 僅有腸腔阻塞而無腸壁血供障礙，稱為單純性腸梗阻。多見于腸腔內堵塞或腸外腫塊壓迫所致的腸梗阻。
(2).絞窄性腸梗阻 在腸腔阻塞時，腸壁因血管被絞窄而引起缺血壞死，稱為絞窄性腸梗阻。多因扭轉、腸套疊、嵌頓癥、腸粘連所引起者。
按梗阻發生的部位分為兩類：
(1).小腸梗阻 又可分為高位小腸梗阻，主要指發生于十二指腸或空腸的梗阻，與低位小腸梗阻，主要是指遠端回腸的梗阻。
(2).結腸梗阻 多發生于左側結腸，尤以乙狀結腸或乙狀結腸與直腸交界處為多見。
按梗阻的程度可分為：完全性梗阻與不完全性(或部份性)梗阻。
按起病的緩急可分為：急性腸梗阻與慢性腸梗阻。
診斷
1.病人是否有腸梗阻　腸梗阻有腹部疼痛伴有嘔吐，早期應與一些急腹癥相鑒別。如膽道與泌尿系結石、卵巢囊腫、扭轉等以腹部絞痛為主的疾病。此外也常需要與胃腸炎、食物過敏等相鑒別。確定腹痛是腸絞痛，除根據其疼痛性質外，最好是在疼痛發作時聽診腹部。若聽到亢進的腸鳴音時，說明腹痛是由腸痙攣引起。此外X線檢查可進一步做出診斷。正常人除胃泡及結腸中有氣體之外，十二指腸壺腹部偶爾可見氣泡，小腸部位無氣體存在。腸梗阻的腸管擴張，同時其中充以液體與氣體，在立位時可見階梯形液面。液面一般在梗阻5～6h出現。因此對可疑病人，應重復進行腹部透視檢查是可以確診的。
2.是否為絞窄性腸梗阻 絞窄性腸梗阻有以下特點：
(1)發病比較急驟，腹部絞痛較劇烈，疼痛為持續性或持續腹痛伴有陣發性加劇。
(2)腸管的絞窄若發生在腹腔內，而非腹壁疝絞窄，多出現局部腹膜刺激征象，局部有壓痛及肌緊張，腹部有時可觸及包塊。
(3)體溫升高，白細胞明顯升高(>10×109/L)。
(4)休克的表現，由于腸管絞窄，血液與血漿滲出，若絞窄腸襻較長則失血可以嚴重。此外腸絞窄后，腸管內細菌繁殖產生毒素，因此絞窄性腸梗阻病人早期出現休克。
(5)脫水與電解質紊亂比單純性梗阻明顯，代謝性酸堿紊亂也明顯。
3.腸梗阻的部位 小腸梗阻部位的高低與治療有密切關系。高位梗阻引起死亡的原因是體液的丟失，低位小腸梗阻時則為腸管膨脹引起的嚴重后果，結腸梗阻，如乙狀結腸扭轉。則不單是補液的問題，急迫要解決的是結腸梗阻的緩解。如何區別高位、低位小腸梗阻，主要是依靠臨床主要癥狀。高位梗阻，嘔吐是突出的癥狀，腸絞痛與腹脹均不明顯。低位小腸梗阻時，則腸絞痛與腹脹為突出的表現，嘔吐的次數較少。結腸梗阻，則以腹脹為突出，可無嘔吐，絞痛也不嚴重。X線檢查可以識別腸管黏膜的排列與結腸袋的形狀，可以考慮梗阻部位。平臥時X線的腹部平片，細致的研究擴張的小腸可以看出梗阻的部位。在立位X線檢查，若盲腸內有較大的液平面存在時，是大腸梗阻的特征。
4.腸梗阻的原因 根據北醫大一院的材料腸梗阻以粘連、腫瘤、炎癥及扭轉為常見的原因。如以往有過手術史，則梗阻的原因以粘連為最可能。如有反復腸梗阻發作的病史，每次發作時又合并腹膜刺激癥狀與發熱，則Crohn病的可能性最大。老年人的梗阻多由結腸腫瘤、乙狀結腸扭轉、糞便堵塞所致。有心血管病史者可能是腸系膜血管栓塞。兩歲以下的幼兒則以腸套疊的可能性最大。

絞窄性腸梗阻是急腹癥之一，故常需與消化性潰瘍穿孔、急性重癥胰腺炎、膽囊穿孔、急性闌尾炎或闌尾穿孔等疾病相鑒別。一般而言，根據上述每種疾病的臨床表現、實驗室檢查、X線檢查或CT、MRI等檢查，鑒別診斷常無困難。