膽囊結石別名：結石性膽囊炎

1.膽石病預防的提出和概念 膽結石流行病學調查表明，我國膽石類型在大城市和農村富裕地區已經轉向膽固醇結石。盡管外科手術能有效治療膽囊結石病，又有新發展的腹腔鏡手術和許多非手術方法供膽石病治療作選擇，然而膽石病仍然是醫學和社會上的大問題。膽囊結石病癥狀反復發作，有并發急性膽囊炎、膽囊積膿、胰腺炎、膽囊癌的危險;手術治療有可能損傷膽道;膽石病還有一定的死亡率。美國為治療膽石病每年要花費50億美元的醫療費用(表1)。我國12億人口按5%計算有6000萬患者等待治療，且每年還不斷有新的膽囊結石患者出現。因此解決膽囊結石病的惟一方法是預防。

1987年，在美國召開了首次世界性預防膽石病會議，提出了膽石病三級預防概念，即初級預防，防止膽石形成;二級預防，防止無癥狀膽石轉化為癥狀膽石;三級預防，防止非手術療法后膽石復發。最近，Hofmann再次強調了膽囊結石的初級預防和二級預防。上海第二醫科大學瑞金醫院提出四級預防膽固醇膽石病，即預防膽石形成;預防出現膽石癥狀;預防治療后復發和預防膽石并發癥。強調重點是初級預防，并針對初級預防進行了一系列預測膽石病高危人群的研究。
2.膽石病的初級預防
(1)普遍預防：膽石初級預防的目的是防止膽石形成。瑞金醫院用倉鼠的飲食調節實驗證明，飲食改變和膽石形成、誘發膽石的類型(膽固醇結石或膽色素結石)以及膽石溶解有關。膽石的發生既有遺傳因素又有環境因素，前者較難改變，而后者則能夠調整。膽固醇結石病危險因素的研究也證實了這一點：熱量和脂肪攝入高，膽石病發病率增加;攝入少則膽石發病減少。根據流行病學和成石機制研究，推薦下列預防措施。
①預防膽固醇過飽和膽汁：肥胖者體內膽固醇過多，膽汁排出多。另一方面，肥胖患者應用種種方法減重，消耗體內脂肪組織，其中的膽固醇便排入膽汁，也增加膽汁膽固醇量。因此避免肥胖有積極意義。
②增加攝入鈣和纖維素：DCA增加膽汁膽固醇分泌，抑制膽汁酸合成限速酶的活性，誘導成核加快。上海第二醫科大學瑞金醫院分析400多例膽石患者，發現血清DCA含量明顯大于正常人。鈣和纖維素高的食物可以降低DCA，預防膽石形成。
③減少攝入飽和脂肪酸：動物實驗證明，食物中飽和脂肪酸的減少不但可降低膽汁膽固醇含量，還使膽汁成核活性降低。
④定期進餐和增加運動：最近在動物模型中每天用脂類和蛋白質混合物或外源性縮膽囊肽(CCK)刺激膽囊排空，預防膽汁淤滯，明顯減少了膽石發生。推薦按時進餐，避免兩餐間歇過長，減少膽汁酸腸肝循環的阻斷時間。當肝臟分泌膽汁酸時，膽汁泡中膽固醇/磷脂的比值降低。建議三餐之后在臨睡前增加一次小餐，縮短一夜的空腹時間。經常排空膽囊，不但促使膽汁酸的循環，還減少膽汁在膽囊中的停留時間。這種飲食方式可能增加了熱卡的攝入，有導致肥胖的危險，因此要增加體力活動，促使能量消耗。
(2)高危人群的預防：除了對一般人群進行初級預防以外，還要選擇性地對部分即將形成膽石的高危人群進行重點預防。膽石高危人群是指具有形成膽石危險因素的人。流行病學指出，年齡增加、女性、多產婦、有印第安遺傳基因的人種、高脂血癥等都是危險因素。上海第二醫科大學瑞金醫院經過以動物、膽石病住院病人以及自然人群為對象的膽石病高危因素預測研究，表明除了年齡、肥胖、高脂血癥的特征以外，高危因素還包括血清DCA增加、膽囊收縮減弱、膽囊壁增厚。在所有這些因素中，膽囊形態和功能改變的預測意義最明顯。對高危人群的膽石預防，不但需要上述的飲食調節和增加體力活動，還要有計劃地給予藥物，糾正早期病理變化。熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸)是目前最為有效的降低膽汁膽固醇飽和度的藥物，長期服用的費用昂貴，還有可能增加空腹膽囊體積和降低膽囊張力的不利面，臨床應用時要注意。對膽囊收縮功能差的可給予CCK等促進膽囊收縮的藥物。
3.膽石病的二級預防 膽石病二級預防就是防止無癥狀的膽石病轉化為有癥狀膽石病。近20年建立和完善了多種膽石非手術療法，如口服溶石、碎石，口服溶石、灌注溶石和碎石灌注溶石聯合療法等，可以去除膽石達到預防目的。在選擇治療方法時，除考慮療效外，還要考慮選用安全、并發癥少的方法。其次要進一步研究無癥狀膽石自然史，了解轉化為癥狀性膽石的比例和臨床特征，以及對膽石出現癥狀的危險性和非手術治療或手術治療出現并發癥的風險比，以建立更完善的治療無癥狀膽石，實現二級預防的方案。
4.膽石病的三級預防 非手術治療膽結石在保留有功能膽囊的情況下，存在著膽石復發的問題，因此三級預防的內容是采用初級預防方案，糾正患者體內導致膽石形成的病理基礎，避免膽石復發。醫生和病人都要認識到非手術治療后有可能膽石復發，注意定期復查，同時調節飲食類型，避免肥胖，加強身體鍛煉。一旦發現膽石前期改變，即膽囊內膽泥形成，就早期予以治療，可望收到很好的效果。
5.膽石病的四級預防 膽石病的四級預防是治療癥狀性膽囊結石，預防膽石并發癥。膽石發展到癥狀性膽石階段時，逆轉到無癥狀性膽石的可能性極小，而且有發生急性膽囊炎、繼發膽管結石、急性胰腺炎和膽囊癌等并發癥的危險，預防方法是膽囊切除術。
膽囊結石四級預防的對象，從高危人群到癥狀性膽石;采用的方法是調整飲食，改變生活方式，非手術和手術治療。膽石病研究的最終目的是將膽囊結石患者從治療對象轉變為預防對象。隨著膽石病流行病學的發展，膽石預防的內容將會日益豐富和完善。