軀體感染伴發的精神障礙

軀體感染所致精神障礙的預防，關鍵是預防原發感染性疾病。如在瘧疾死亡的病例中90%以上是腦型瘧疾，這是由一種毒力很強的親神經的惡性瘧原蟲嚴重感染所引起的兇險型瘧疾。因此及時診斷，正確治療且治療充分，是預防腦型瘧疾的關鍵。重點提一下有關艾滋病的預防：
1.國家公共衛生政策
(1)公開性：由國家領導人向公眾談論艾滋病問題是需要政治勇氣的。至少要克服兩方面的擔心：擔心政府的聲譽會受到損害;擔心傳統道德受到挑戰。將一種疾病同道德聯系在一起，并非由艾滋病始，至少圣經上就記載了行為不檢者會患上“大麻風”。但恐怕歷史上沒有任何一種疾病像艾滋病一樣引起了如此激烈的道德爭論。正是由于存在這些顧慮，政治上保守的美國里根政府一直對艾滋病問題保持緘默。其結果是在里根上任之初，艾滋病僅是初露端倪，而在其連任期結束掛冠而去的時候，艾滋病已經是美國全國性的流行病。同樣的教訓也發生在印度。艾滋病剛露苗頭的時候，印度政府否認艾滋病的存在，因為印度不存在“與艾滋病有關的道德敗壞行為-同性戀和吸毒”。政府忽視和故意掩蓋的結果是如今印度擁有全世界最大的HIV陽性人口達400萬。相反的例子是烏干達。烏干達是世界上最不發達國家之一，HIV感染率一度高達20%。但烏干達總統親自向公眾談論艾滋病的危害并提倡使用避孕套，其他高層政府官員也在總統的感召下到基層宣傳艾滋病的有關知識。結果烏干達成為非洲惟一一個HIV感染率逐漸下降的國家。
(2)強制性檢查與強制性隔離：艾滋病流行之初，出于對艾滋病病人病前生活方式的厭惡，美國少數保守派人士曾提出要在全國范圍內進行HIV抗體檢測，陽性者予以強制隔離;對艾滋病病人進行拘禁性治療，直至死亡。而公眾出于對艾滋病的巨大恐懼，曾一度發生過禁止感染HIV的幼童入學、焚燒HIV陽性者住宅的事件。強制性血清檢測和強制性隔離措施最終被否決，是考慮到：如果沒有有效的治療措施，強制性檢查是沒有意義的;HIV的傳播方式已經明確，強制性隔離沒有必要;對疾病受害者采取隔離措施有違人道。我國曾于1987年開始規定對在境外生活過1年以上、回國定居或居留超過1年的中國人進行強制性HIV血清抗體檢測，但這一規定在各個海關的執行情況頗不一致。
(3)全民健康教育：從流行病學的角度來講，以全體人口為對象的疾病干預是初級預防。初級預防通過廣播、電視、報紙、雜志等媒體，講座、街頭掛圖等活動，內容包括：普及艾滋病的有關知識如艾滋病的傳播方式，減少公眾對這種疾病的恐懼;提倡健康的生活方式如遠離毒品、忠實的一夫一妻關系等。全民健康教育可以提高廣大民眾對艾滋病的警覺性、增加自我保護意識。但全民教育也有其局限性，即它不能滿足各種不同人群的需求，很難將有效的信息傳播到易感人群中。因此面向易感人群的次級預防就是初級預防的必要補充。
2.針對特殊群體的艾滋病干預策略
(1)青少年：據聯合國艾滋病規劃署的統計，截止1998年底，全世界3300萬攜帶艾滋病病毒生活者中，大約有1/3是15～24歲的年輕人。在新發生的HIV感染中，大約一半發生在15～24年齡組。青少年中各種HIV高危行為的高發，既有生理上的原因，也有社會的原因。近年來，在性態度上相對比較保守的我國，也在各種因素的作用下逐漸發生了變化。如韓彩萍對陜西西北大學大學生的一項調查顯示，在年齡段為17～24歲的654名男女學生中，有過性交行為的男性為11.6%，女性為5%，同時有25.5%的人贊同非婚同居(韓彩萍，1997)。此數字雖然遠低于西方國家中學生的水平(如瑞士男性33%～46%，女性23%～51%)，但也比以往有了顯著的增高。針對青少年中日益活躍的性行為，在健康教育上有截然不同的兩種模式。一種是倡導復歸傳統道德，提倡禁欲，反對婚前性行為，反對婚外性行為;一種是主張性教育，學習在性活動中如何自我保護，提倡使用安全套。前者認為后者是鼓勵性亂，增加艾滋病流行的風險，而后者則認為前者自欺欺人，行之無效。這兩種模式在美國就曾有過激烈的交鋒。里根政府的醫學總監在向公眾就艾滋病問題發表談話時，提到安全套可以降低感染病毒的風險并認為性教育應從小學三年級開始，很快就有人指責他“教唆小孩子性交”，稱他是“陰莖套王”。在我國，對這一問題也存在著不同的甚至是十分對立的看法?？梢詤⒖粗袊】到逃芯克扃靼l表在“中國健康教育”上的“中華民族優秀的傳統文化是我國預防和控制艾滋病流行的策略基礎”及李建華發表在“中外醫學哲學”上的“對當前藥物濫用和艾滋病預防策略的反思”(朱琪，1997;李建華，1998)。
(2)婦女：艾滋病流行之初，男性感染者占絕大多數。而如今在全世界HIV感染者中，43%是婦女。女性不僅在HIV傳播中較男性處于更不利的地位(由于生理結構的差異，女性在性活動中感染HIV的可能性比男性大6倍)，更為重要的是，感染了HIV的婦女，可以在分娩和哺乳中將病毒傳染給嬰兒。兒童在感染了HIV后，進展到艾滋病期的過程要快于成人。1998年死于艾滋病的250萬人中，有51萬是15歲以下的兒童。針對婦女的健康教育尤其是性教育往往會面臨更大的困難，由于社會對性角色的期待不同，婦女在性活動中很難主動提出使用避孕工具如安全套。有專門的心理輔導項目幫助女性在安全性行為中扮演更為積極的角色。同時，也推出了專為女性設計的安全套。
(3)吸毒者：吸毒者共用針具，并不完全是因為潔凈針具難以獲得，靜脈注射毒品者分享毒品及注射用具，可以體驗到一種親密的“伙伴關系”，有助于增加心理快感。針對吸毒者的干預措施首先是戒毒;如果不能戒毒，應停止靜脈注射毒品;如果不能停止靜脈注射，應做到不共用注射器;如果共用注射器，則至少做到使用前對注射器消毒。興起于20世紀70年代的美沙酮維持療法(methadone maintenance therapy)，盡管不斷引起爭議，但在實施的國家已有大量資料證實這一療法可以有效減少毒品濫用率、犯罪率和HIV感染率，如果結合各種康復手段如心理輔導、家庭治療等更可大大提高治療的依從性和保持率(湯宜朗，1997)。為了降低頑固的吸毒者中HIV的感染率，近幾年來開始的針具交換項目(needle exchange program)更是備受爭議，反對者認為這是用納稅人的錢供養吸毒者而且免費供應潔凈針具會助長吸毒行為。通過對實施這一項目的地區所進行的認真評估，發現針具交換項目確實可以顯著降低靜脈吸毒者中HIV的感染率。目前對此項目的異議主要是倫理和政治上的。
(4)同性戀者：曾有調查資料顯示0.5%的城市已婚居民和2.3%的農村居民自稱曾有過同性性行為。據此有人估計中國有男性同性戀者200萬～800萬人。盡管同性戀是否應歸入精神障礙在中國的精神病學界還有爭議，但不能否認的事實是我國存在著絕對數相當大的同性戀群體，這一群體正在成為HIV的高發人群。目前尚無同性戀者中感染HIV的確切數據，有人根據醫院收治的艾滋病病人中同性戀者所占的比例估計全國可能有10%的HIV感染者是由不安全的同性性行為引起的。同性戀者由于缺乏婚姻關系的約束，更換性伴侶或同時保持多個性伴侶的比例都遠高于異性戀者。同性戀行為在我國的法律條文中并無明確規定是合法還是非法，但同性戀者普遍受到社會的歧視。大多數同性戀者采取了隱蔽的生活方式，很少主動就醫，對醫務人員的信任度較低，這給健康教育帶來一定的困難。此外，我國在這方面所做的研究甚少，有關同性戀者性行為方式(肛交的比例)、安全套的使用等都缺乏可靠的資料，這也不利于制定有針對性的健康教育規劃。
(5)精神病人：精神病人由于認知損害、判斷力和控制力下降，更易出現HIV相關的高危行為。Ayuso-Mateos等對精神病院的住院病人的HIV流行情況及相關因素進行了分析。他發現在390名病人中，HIV陽性率為5.1%。靜脈藥物注射史與血清陽性反應呈顯著相關(Ayuso-Mateos JL，1997)。Hoff等對退伍老兵的研究表明，創傷后應激障礙(PTSD)、心境障礙等精神障礙的存在會增加HIV感染的危險性。如果PTSD同時伴有物質依賴，則其危險性比通常情況大12倍(Hoff RA，1997)。Carey等對社區中的慢性精神病人HIV/AIDS高危行為做了調查，發現48%的男性和37%的女性至少有一種高危行為，同時發現病人對有關HIV傳播及相應的保護措施不了解或者有誤解。而有心理或精神障礙的青少年更易成為HIV感染的受害者。Lourie等對平均年齡15歲的精神科門診病人進行了研究，發現品行障礙合并抑郁情緒會明顯增加發生HIV/AIDS高危行為的可能。進一步的分析發現，在這組青少年患者中，沖動性、性虐待史、不使用安全套的性行為都高于單發障礙組。Brown等對這一問題做了綜述，認為患有精神障礙的青少年中不安全性行為、沖動性、自我毀滅的人生態度、認知上的不成熟、藥物濫用、自傷行為及性受虐史等的流行率均高于正常對照(Brown LK，1997)。對精神病人進行有關預防艾滋病的干預也是可行的。Kelly等通過對照研究，發現接受認知.行為干預合并親友參與訓練項目的精神病人，在隨訪中不安全性行為、多個性伙伴的比例均有下降(Kelly JA，1997)。
(6)囚犯：囚犯很容易成為HIV流行的易感者。而且由于其所處的特殊環境和身份，在預防干預和治療上面臨不利的地位。Altice對新判刑的975名男性囚犯進行的研究，發現HIV陽性率為6.1%。靜脈吸毒史、黑人、西班牙裔人、合并精神障礙、有性傳播疾病史等是HIV血清陽性的高危因素(Altice FL，1998)。
(7)軍隊：在軍隊中開展艾滋病的預防教育，關系重大。各國軍事部門都對此高度重視。韓光紅等對1058名軍人進行了匿名調查，發現盡管相當部分的人對艾滋病有一定了解，但對有關傳染途徑、危險性等問題全部回答正確的只有8.5%。調查同時也表明，大多數被調查者希望獲得有關艾滋病的知識，并愿意接受有關檢查(韓光紅，1996)。
(8)流動人口：在經濟發展、開發程度日益擴大的今天，流動人口至少包括了農村(和小城鎮、偏遠的城市)流向城市和經濟發達地區的務工人員、來華旅游的外籍人員、出國就學、就業、旅游的回國人員。HIV高發已由最初的外國人、回國勞務人員轉向了農村外流入口。這部分人群由于流動性大、受教育水平參差不齊、家庭約束力薄弱、社會支持網絡少、社會地位低下、醫療保障不完善，是實施干預措施的難點。相關文獻也較少。
(9)商業性性服務提供者(國際上通稱為性工作者)：盡管我國法律明文規定賣淫嫖娼是違法行為，但不容忽視的事實是賣淫嫖娼現象依舊存在。吳尊友等對云南省德宏州酒吧、發廊服務小姐的調查顯示，80%以上的被調查者承認提供性服務(吳尊友，1997)。何啟亞對旅游服務行業中的“流動小姐”進行預防艾滋病、性病的健康教育，發現干預后在性活動中使用安全套的比例較前上升了5～9個百分點(何啟亞，1997)。
(10)少數民族：少數民族地區吸毒歷史長、經濟相對落后、文化教育水平低、缺乏專為少數民族制作的健康教育材料等因素使得某些艾滋病高發地區，少數民族構成了感染者和發病者的主體。
(11)有償供血員：中國有兩種主要的血液來源，一種是強制或自愿獻血，另一種是賣血。目前國內絕大部分血液制品靠賣血者的血液來制作。估計現有300萬賣血者，部分人是流動人口或失業者，以賣血為生。這部分人存在著吸毒和性亂行為。1998年新聞界報道了山西省1個HIV攜帶者賣血40次，造成132人因此感染了HIV。山西省隨后公布了對全省42萬人次(40萬人次是供血漿者)所做的HIV抗體檢測結果，共發現HIV陽性134例，其中有償供血漿者132例。非法采血漿站往往將血球回輸給供血者，因而增加了HIV污染的機會。
3.弱勢群體與社會寬容 HIV/AIDS易感者大多是社會的邊緣人群，是社會排斥、孤立、歧視的對象。而一旦感染了HIV，就更容易成為社會偏見的受害者。許多人呼吁在處理有關艾滋病的問題時，應該拋棄道德爭論，不對病人的行為做價值判斷。醫生是病人的守護天使，而不是道德衛士。一個健康的醫療體系應該以科學、公正、人道的精神對待疾病和患者，而一個健康的社會也應該以寬容的精神對待社會中的每一個成員。從公共衛生的角度來說，一個社會如果不能保護少數人的健康，也同樣不能保護大多數人的健康。
作為與HIV/AIDS直接打交道的醫務工作人員，理應是健康教育的實施者、人道精神的體現者、寬容態度的倡導者。但據李曉亮等人對處于防治HIV/AIDS前線的云南省昆明市8家醫院的醫護人員所進行的有關“艾滋意識”的調查，發現有80%的醫護人員表示不愿接觸HIV感染者和艾滋病人，同時有82.5%的調查對象認為他們很難做到對艾滋病人和其他病人一視同仁(李曉亮，1996)。這是1996年的調查報道，希望數年后的今天狀況能有所改善。中國目前正在開始借鑒西方國家的經驗，對HIV血清抗體實行匿名檢測，以保護求醫者的隱私。但只有當整個社會都能以寬容的心態接納感染者和艾滋病病人時，人類戰勝艾滋病的日子才會到來。