瘧疾別名：打擺子，瘴氣

瘧疾

瘧疾是由瘧原蟲經按蚊叮咬傳播的寄生蟲病。
【流行病學】
1、傳染源 瘧疾患者和帶瘧原蟲者。
2、傳播途徑 瘧疾的傳播媒介為按蚊，經蚊蟲叮咬皮膚為主要傳播途徑。極少數病例可因數帶瘧原蟲的血液后而發病。 傳播瘧疾最重要的是中華按蚊，為平原區間日瘧傳播的主要媒介。在山區傳播瘧疾以微小按蚊為主。在丘陵地區則以雷氏按蚊嗜人血亞種為重要媒介。在海南島山林地區發現其傳瘧媒介為大劣按蚊。
3、人群易感性 人群對瘧疾普遍易感。感染后雖有一定的免疫力，但不持久。各型瘧疾之間亦無交叉免疫性，經反復多次感染后，再感染時癥狀可較輕，甚至無癥狀。而一般非流行區來的外來人員常較易感染，且癥狀較重
4、流行特征 瘧疾主要流行在熱帶和亞熱帶，其次為溫帶。這主要因為本病流行于生態環境與媒介因素關系密切。流行區以間日瘧最廣，惡性瘧主要流行于熱帶，亦最嚴重。三日瘧及卵形瘧相對少見。我國除云南和兩省為間日瘧及惡性瘧混合流行外，主要以間日瘧流行為主。發病以夏秋季節較多，在熱帶擠壓社帶則不受季節限制。
(一)發病原因
瘧原蟲在分類學上屬于血孢子蟲目、瘧原蟲科、瘧原蟲屬(plasmodium)，寄生于人體的有四種瘧原蟲，分別引起間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧，我國雖然四種瘧原蟲都存在，但主要是間日瘧原蟲(plasmodium vivax)和惡性瘧原蟲(plasmodium falciparum)。三日瘧原蟲(plasmodium malaria)少見，卵形瘧原蟲(Plasmodium ovale)僅發現幾例。
1.形態 在紅細胞內發現瘧原蟲是確診瘧疾和蟲種鑒別的重要依據。瘧原蟲在紅細胞內寄生期稱為紅內期，這一階段隨著蟲體生長、發育、繁殖時期的不同，其形態變化很大(多形性)，一般可分為三個主要發育期，即滋養體期、裂殖體期和配子體期。用光學顯微鏡觀察瘧原蟲形態時，須將薄血膜涂片用瑞氏或姬氏液染色，染色后的瘧原蟲核為紫紅色，胞質為藍色，瘧色素不受染色的影響仍為棕褐色。
①滋養體期(trophozoite)：為瘧原蟲在細胞內最早出現的攝食和生長的階段，按其發育的先后又有早期滋養體和晚期滋養體之分。早期滋養體的胞質較少呈纖細的環狀，中間為空泡，頗似戒指的指環，細胞核較小，位于環的一側，頗似戒指上的寶石，故此時也稱環狀體(signet ring)。以后蟲體明顯發育增大，有時伸出偽足，胞核亦增大，胞質中開始出現消化分解血紅蛋白后的最終產物瘧色素顆粒(malarial pigments)，被感染的紅細胞形態又發生變化，并可出現不同形態的小點，此時稱為晚期滋養體(亦稱大滋養體)。
②裂殖體期：晚期滋養體發育成熟后蟲體外形變圓，胞質內空泡消失，核開始分裂，稱為裂殖體前期或未成熟裂殖體。裂殖體前期的核繼續分裂，胞質隨之也分裂，瘧色素漸趨集中。最后分裂的每一小部分細胞質包繞一個細胞核，形成許多小的個體，稱為裂殖子(merozoite)，這種含有裂殖子的蟲體稱為裂殖體或成熟裂殖體。
③配子體期(gametocyte)：瘧原蟲在紅細胞內經過數代裂體增殖后，部分裂殖子進入紅細胞后不再進行裂體增殖，核增大，胞質增多，最后發育為圓形、橢圓形或新月形的個體，稱為配子體。配子體有雌雄(或大小)之分，蟲體較大、胞質致密、瘧色素多而粗大、核致密而偏于蟲體一側者為雌配子體(大配子體);疏松而位于蟲體中央者為雄配子體(小配子體)。寄生于人體紅細胞內四種瘧原蟲的形態蟲體較小、胞質稀薄、瘧色素少而細小。
2.生活史 寄生于人體的四種瘧原蟲，其生活史過程大致相同，都需經過無性生殖與有性生殖兩個世代，均分為紅細胞外期、紅細胞內期和孢子增殖期三個階段，都需要人和按蚊兩個宿主。在人體內先進入肝細胞發育(紅細胞外期)，后在紅細胞內進行裂體增殖而大量繁殖(紅細胞內期)，最后分化出配子體，完成無性生殖，開始了有性生殖的初期發育。在按蚊體內進行配子生殖和孢子增殖的有性生殖發育(孢子增殖期)。無性生殖在人體內完成，有性生殖在蚊體完成，故人為瘧原蟲的中間宿主，蚊為其終末宿主。
(二)發病機制
瘧原蟲生活史的致病階段主要是紅細胞內期。瘧疾的一切臨床癥狀和體征，包括典型瘧疾周期性發作、繼發貧血及脾大，嚴重者還可引起的兇險型瘧疾、瘧性腎病、黑尿熱等，均由紅內期裂體增殖的瘧原蟲及其引起的病理生理改變所致。紅細胞外期對肝細胞雖有損害，但無明顯臨床癥狀，然而它與瘧疾的潛伏期及復發有關。從瘧疾發病的整個過程來看，蚊唾液腺中的子孢子侵入人體后到臨床發作前，都要經過一段潛伏期，繼之臨床發作;若未經徹底治療，則經過或長或短的潛隱期(latent period)又出現再燃或復發。
1.潛伏期 由瘧原蟲侵入人體到出現瘧疾發作時止為潛伏期。如瘧疾系蚊蟲傳播引起，則潛伏期包括紅外期發育的時間和紅內期瘧原蟲裂體增殖達到一定數量的時間;若因輸血等方式直接把紅內期瘧原蟲注入人體引起，其潛伏期僅為紅內期瘧原蟲增殖到一定數量的時間。
2.瘧疾發作、再燃與復發 瘧疾的一次典型發作為發冷、發熱、出汗三個連續階段，全過程大約為8～10h。在發作之后患者體溫恢復正常轉為間歇期。瘧疾發作與紅內期瘧原蟲裂體增殖周期有關，同時與紅內期瘧原蟲的數量也有一定的關系。發作的動因是由于紅細胞被裂殖體脹破后，裂殖子、原蟲代謝產物、殘余和變性的血紅蛋白以及紅細胞碎片等，一起進入血流，這些物質一部分被巨噬細胞吞噬，刺激巨噬細胞產生內源性致熱原，后者與瘧原蟲代謝產物共同作用于下丘腦的體溫調節中樞，通過神經系統的調節機制而引起寒戰、發熱，待血內刺激物被清除后，體溫開始恢復正常。典型的發作間隔與瘧原蟲紅內期裂殖周期相吻合。隨著瘧疾發作次數增多，人體對原蟲產生了免疫力，或經不徹底的治療，大部分紅內期瘧原蟲被消滅，不再出現臨床癥狀。但經過幾周或幾個月，在無再感染的情況下，殘存的瘧原蟲可能由于某種原因(如抗原變異等)逃避免疫作用及機體一般抵抗力和特異性免疫力下降，重新大量繁殖引起再次發作，稱再燃(recrudescence)。瘧疾初發后紅內期瘧原蟲已被人體免疫力或殺裂殖體藥物徹底肅清，但由于紅外期的瘧原蟲，即肝細胞內遲發型子孢子的存在，待其休眠結束，開始裂體增殖產生的裂殖子重新侵入紅細胞后大量繁殖，再次引起原蟲血癥致瘧疾發作，稱之為復發(relapse)。復發時由于機體已有一定的免疫力，癥狀一般較初發時輕，發作次數也較少。
3.貧血和肝脾大
(1)貧血：瘧疾反復發作后，紅細胞數量迅速下降，血紅蛋白降低，引起不同程度貧血。惡性瘧的貧血更為嚴重，因為惡性瘧原蟲侵犯各種紅細胞，繁殖數量大，破壞紅細胞較嚴重。瘧疾發作次數越多，病程越長，貧血越重。
(2)肝脾大：瘧疾患者可出現肝大，在小兒患惡性瘧時尤為顯著。脾大是瘧疾患者早期出現并有顯著特點的體征。初發患者在發作3～4天后開始出現脾腫，原因是充血及巨噬細胞大量增生。
(3)瘧疾腎病綜合征：瘧疾在發作過程中可以并發腎小球腎炎急性腎衰竭或腎病綜合征。一般認為屬免疫病理現象，為第Ⅲ型變態反應。瘧疾急性期引起的腎病是一時性的可逆性病變，經抗瘧治療可痊愈。長期未愈的部分患者，可出現腎病綜合征。瘧疾腎病以惡性瘧和三日瘧患者較常見。
(4)兇險型瘧疾：是指血液中查見惡性瘧原蟲又排除了其他疾病的可能性而具備下列表現之一：超高原蟲血癥(外周血液中惡性瘧原蟲無性體的感染率>5%);持續6h以上昏迷或其他意識方面的障礙;重癥貧血(血紅蛋白<71g/L);黃疸;水、電解質或酸堿平衡失調;腎衰竭(24h尿量少于400ml);高熱或有其他夾雜癥者。兇險型瘧疾一般發生在惡性瘧暴發流行時期，或在無免疫力的人群中。此型患者開始發病多與一般病例無異，但發作一、二次后突然病情轉重，癥狀錯綜復雜，變化無常，病情發展快而險惡，病死率高。兇險型瘧疾臨床表現80%以上見于惡性瘧患者。按臨床癥狀劃分為腦型、超高熱型、厥冷型、胃腸型等，其中以腦型瘧居多。