急性闌尾炎別名：闌尾炎

急性闌尾炎

(一)發病原因
急性闌尾炎的發病因素尚不肯定。但多數意見認為幾種因素綜合而發生。其中公認的因素有以下幾種：
1.梗阻 闌尾為一細長的管道，僅一端與盲腸相通，一旦梗阻，可使管腔內分泌物積存，內壓增高，壓迫闌尾壁阻礙遠側血運，在此基礎上管腔內細菌侵入受損黏膜，易致感染。有人發現壞疽性闌尾炎幾乎都有梗阻存在。常見的梗阻原因為：
①堵塞闌尾腔的糞石、干結的糞塊、食物碎屑、異物、蛔蟲等;
②闌尾壁曾被破壞而致管腔狹窄或粘連;
③闌尾系膜過短而形成的闌尾扭曲，阻礙管道通暢;
④闌尾壁內淋巴組織增生或水腫引起管腔變狹窄;
⑤闌尾開口于盲腸部位的附近有病變，如炎癥、息肉、結核、腫瘤等，使闌尾開口受壓，排空受阻。其中糞石梗阻最為常見，約占1/3。
梗阻為急性闌尾炎發病常見的基本因素，因此急性闌尾炎發病初期經常先有劍突下或臍部絞痛，這是闌尾管腔受阻、內壓增高引起的癥狀。此外，切除闌尾的標本中?？梢姷郊S石梗阻管腔，遠端明顯炎癥甚至壞疽穿孔。
2.感染 也有無梗阻而發病者，其主要因素為闌尾腔內細菌所致的直接感染。闌尾腔因與盲腸相通，因此具有與盲腸腔內相同的以大腸桿菌和厭氧菌為主的菌種和數量。若闌尾黏膜稍有損傷，細菌侵入管壁，引起不同程度的感染。少數病人發生于上呼吸道感染后，因此也被認為感染可由血運傳至闌尾。還有一部分感染起于鄰近器官的化膿性感染，侵入闌尾。
3.其他 被認為與發病有關的其他因素中有因胃腸道功能障礙(腹瀉、便秘等)引起內臟神經反射，導致闌尾肌肉和血管痙攣，一旦超過正常強度，可以產生闌尾管腔狹窄、血供障礙、黏膜受損，細菌入侵而致急性炎癥。此外，也有人認為急性闌尾炎發病與飲食習慣和遺傳有關。多纖維素飲食的地區發病率低，可能與結腸排空加快、便秘減少有關。因便秘而習慣性應用緩瀉藥可能使腸道黏膜充血，也可影響闌尾。有人認為遺傳因素與闌尾先天性畸形有關。過度扭曲、管腔細小、長度過長、血運不佳等都是易發生急性炎癥的條件。
(二)發病機制
1.病理類型 急性闌尾炎的基本病理改變為管壁充血水腫，大量炎性細胞浸潤，組織不同程度的破壞，因此分為單純性、化膿性和壞疽性3種類型。三者通常是炎癥發展的3個不同階段，但也可能是由于發病因素的不同而得到的3種不同的直接后果。由于并發穿孔，因而合并有局限或彌漫性腹膜炎，使急性闌尾炎的病理更為復雜多變。
(1)單純性闌尾炎：闌尾有輕度炎癥改變，水腫充血不嚴重;或漿膜充血發紅，闌尾壁各層中均有炎性細胞浸潤，以黏膜層較重，有淺表小出血點或潰瘍。此類闌尾炎屬早期輕度感染。臨床癥狀和機體反應也較輕，如能及時處理，可達到炎癥吸收、感染消退，闌尾可恢復正常。
(2)化膿性闌尾炎：由早期炎癥加重而致，或由于闌尾管腔梗阻，內壓增高，遠端血運嚴重受阻，感染形成和蔓延迅速，以致數小時內即成化膿性甚至蜂窩織炎性感染。闌尾腫脹顯著，漿膜面高度充血并有較多膿性滲出物，有的部分或全部為大網膜所包裹。闌尾壁內有大量炎性細胞浸潤，有的已形成微小膿腫，或已為大小不一的大量微小膿腫所占。闌尾腔內有膿性分泌物，有明顯大腸桿菌和厭氧菌感染的現象?；撔躁@尾炎可引起闌尾周圍的局限性腹膜炎，也可因為穿孔而致彌漫性腹膜炎。此類闌尾炎的闌尾已有不同程度的組織破壞，即使保守恢復，闌尾壁的瘢痕攣縮，可使管腔狹窄，導致炎癥反復發作。
(3)壞疽性闌尾炎：由于闌尾化膿性感染加重所致，或因闌尾管腔嚴重梗阻，闌尾血運在短時間內完全阻斷而致闌尾壞疽，達到闌尾急性炎癥中最嚴重的程度。根據闌尾血運阻斷的部位，闌尾呈現部分或全部壞死。壞死部分呈紫黑色，黏膜幾近全部糜爛脫落，闌尾腔內有血性膿液。多數合并有穿孔，并為大網膜所包蓋，周圍有局限膿液積存或已成彌漫性腹膜炎。此類闌尾炎既可發生于特定的發病條件，也可發生于臨床上誤診和延誤治療后，一旦出現，不但有嚴重的局部體征。同時有劇烈的周身反應如中毒性休克，會出現致死性的后果，因此有人將壞疽性和穿孔性闌尾炎合稱為重度闌尾炎(advanced appendicitis)，也是急性闌尾炎發展過程中應盡量防止發生的。
上述三類急性闌尾炎如仍局限于闌尾而不涉及四周，則其感染對機體的影響較輕，處理容易，效果良好。但當闌尾炎癥嚴重，涉及四圍，尤其是并發穿孔，感染侵至腹腔，炎癥由闌尾局部擴散至部分或全部腹腔，病理因此而復雜，也造成處理上的困難。
闌尾炎合并局限性腹膜炎是指感染由急性闌尾炎擴展至周圍腹腔，可以發生于闌尾穿孔早期或并無穿孔，僅是漿膜上膿性滲液積于周圍而形成。腹膜炎癥常因大網膜或周圍腸袢包圍而局限，積存的膿性滲液所產生的局限性腹膜炎也可以因未及時處理而轉化成為闌尾周圍膿腫。局限性腹膜炎有可能吸收消失，一旦形成膿腫，除膿量很少外，均需手術引流。膿腫可因膿液多、內壓高，潰破膿腫壁而成彌漫性腹膜炎;或形成腹腔內多發膿腫;或潰破至附近臟器(腸道、膀胱、陰道)而形成內瘺;或潰破腹壁形成竇道;或因膿腫壁纖維化加重，形成局限性炎癥包塊而誤為腫瘤。
闌尾穿孔并發彌漫性腹膜炎是急性闌尾炎中最為嚴重的病理改變。闌尾炎癥嚴重，進展迅速，局部尚來不及有大網膜或腸袢粘連保護，一旦穿孔，感染很快蔓及全部腹腔，因此常見于壞疽性闌尾炎。感染涉及全部腹腔時，因腹腔面積大，滲液量大，很快導致病人血容量不足，同時腹腔內感染的細菌和毒素大量被吸收，使病人在很短時間內處于全身性的膿毒血癥和休克中，往往因此而病情危急，死亡率很高。急性闌尾炎并發彌漫性腹膜炎與闌尾穿孔有關，穿孔發生于壞疽性闌尾炎但也可發生于化膿性闌尾炎的病程晚期，多數在闌尾梗阻部位或遠側。有人統計1000例急性闌尾炎中，穿孔占21%而只有7%并發彌漫性腹膜炎，關鍵在于機體有一定的防御能力，大網膜、附近的腸系膜和小腸袢可迅速黏附穿孔處，使之局限。只有當病人缺乏此種能力時，闌尾穿孔所致的感染擴散才能漫及全腹腔。嬰幼兒大網膜過短、妊娠期的子宮妨礙大網膜下降、老年體弱和有獲得性免疫功能缺陷癥的病人，缺乏局限感染的能力，都是易于在闌尾穿孔后出現彌漫性腹膜炎的原因，必須重視。急性闌尾炎并發膿毒血癥還可見于嚴重感染經闌尾靜脈侵入門靜脈而成化膿性門靜脈炎或多發性肝膿腫時，雖屬少見，但有極高的病死率。
2.疾病轉歸 上述不同病理類型可隨機體防御機制強弱，治療是否及時、正確而有不同轉化。
(1)炎癥消退：單純性闌尾炎在黏膜尚未形成潰瘍前，及時抗炎可能使炎癥消退而不遺留病理改變。早期化膿性闌尾炎如經治療即使炎癥消退，也將是瘢痕性愈合，致闌尾腔變窄、壁增厚，闌尾發生扭曲，易復發。
(2)炎癥局限化：化膿或壞疽、穿孔后，闌尾為大網膜包裹形成闌尾周圍膿腫，或粘連成炎性包塊，這是炎癥被局限化的一種轉歸，如膿液不多可被完全吸收。
(3)炎癥擴散：如機體防御機制差，或未予及時治療，炎癥加劇而致闌尾化膿、壞疽穿孔乃至彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎等。