妊娠合并急性腎小球腎炎別名：妊娠合并急性腎炎

妊娠合并急性腎小球腎炎

(一)發病原因
孕婦合并急性腎炎的原因與非孕婦相同。急性腎炎的發病大多由鏈球菌感染后引起的免疫反應所致。從發病機制上屬于一種免疫復合物型腎炎。一部分病人由其他細菌感染(如肺炎球菌、葡萄球菌、腦膜炎雙球菌等細菌引起的感染)或病毒感染(如腮腺炎病毒、麻疹病毒等)引起。
(二)發病機制
1.妊娠期腎臟的生理變化
(1)腎臟血流及腎血漿流量：腎臟內血液流動在兩個主要部位碰到阻力，即腎小球入球微動脈(又稱入球小動脈)和出球微動脈(又稱出球小動脈)。主動脈和入球微動脈之間的壓力差約為4.6kPa(35mmHg)，即從13.3kPa(100mmHg)降到8.7kPa(65mmHg)，而出球微動脈和腎小管周圍毛細血管之間也有類似的下降，從8.7kPa(65mmHg)降到2kPa(15mmHg)。腎臟皮質血流量占腎臟總血流量之80%～90%，而腎髓質占10%～20%。在各種應激情況下，腎皮質部的腎血流可以發生轉向，以便調節鈉的排出。在出血、休克情況下，通過入球微動脈的血管收縮，增加了腎血管的阻力，以便更多的血液供應生命中樞，而出球微動脈阻力下降以便維持腎小球濾過壓。從妊娠早期開始，腎血漿流量持續增加達足月，整個妊娠期約增加25%。
(2)腎小球濾過率：在妊娠第2個月開始，腎小球濾過率即有增加，最高達50%，持續到孕37～38周以后逐漸下降，產后恢復到妊娠前水平。
(3)妊娠期體位和腎功能：正常直立體位時，細胞外液移向下肢激發交感神經系統，使周圍血管阻力增高而維持了血容量。通過交感神經張力及循環兒茶酚胺的增加使中心血容量相對下降，這時腎臟入球微動脈的球旁細胞釋放腎素，因而使血管緊張素升高，刺激醛固酮分泌，促進腎小管對鈉的再吸收，所以減少了鈉及水分的排泄。Assali等認為孕婦對直立體位的反應更為敏感，使尿流及腎小球濾過率降低。Pritchard等通過側臥及非孕婦女的對照，發現孕婦仰臥位使水、鈉的排泄明顯下降。Baird等研究發現孕晚期孕婦仰臥位使右腎排泄明顯減少，提示了子宮機械性壓迫的危害性。所以在估計腎功能時應考慮孕婦體位的作用。當孕晚期要使孕婦利尿及排鈉時，患者應取側臥位。
(4)肌酐和尿素氮：血清肌酐與血尿素氮的水平反映了腎小球濾過率。妊娠期尿素和肌酐的產量沒有很大的改變。但由于妊娠期腎小球濾過率增加，血清肌酐和血尿素氮的水平可下降。正常血清肌酐值在非妊娠期為(53.0±12.4)μmol/L[(0.6±0.14)mg/dl]，在妊娠期下降到(40.7±11.5)μmol/L[(0.46±0.13)mg/dl]。血尿素氮也有類似的下降，正常值在非妊娠期為(4.6±1.1)mmol/L[(13±3)mg/dl]，妊娠期為(2.9±0.5)mmol/L[(8.2±1.3)mg/dl]。因此在非妊娠期為正常值，到妊娠以后即提示為腎功能不全。
(5)尿酸清除率：正常妊娠時，腎小球濾過率增加引起尿酸清除率的增加，所以血清尿酸濃度下降到178.5～208.2μmol/L[(3.0～3.5)mg/dl]。
2.目前認為本病系感染后的免疫反應引起 理由如下：
(1)鏈球菌感染后的急性腎小球腎炎一般不發生于鏈球菌感染的高峰，而在起病1周或2～3周發病，符合一般免疫反應的出現期。
(2)在急性腎小球腎炎的發病早期，即可出現血清總補體濃度(CH50)明顯降低，分別測各補體值，發現濃度均有下降，但其后C3、CH50降低更明顯，表示有免疫反應存在，補體可能通過經典及旁路兩個途徑被激活。血循環免疫復合物常陽性。
(3)Lange等用熒光抗體法，曾發現在腎小球系膜細胞中及腎小球基底膜上有鏈球菌抗原，在電鏡下觀察到腎小球基底膜與上皮細胞足突之間有致密的塊狀駝峰樣物存在，內含免疫復合物及補體?；颊吣I小球上IgG及C3呈顆粒狀沉著?；颊吣I小球中有補體沉著、多形核白細胞及單核細胞浸潤，表明這三類炎癥介導物質進一步促進了病變的發展。巨噬細胞增殖在病變發展中也起重要作用。NF-κB核轉錄因子在免疫系統的細胞中起關鍵性作用，NF-κB調節涉及腎小球腎炎發病機制中許多致炎性細胞因子和細胞黏附分子基因轉錄。
(4)Cosimo Stambe等用免疫染色發現感染后腎小球腎炎病人腎小球固有細胞中P-P38增加10倍，有助于中性粒細胞浸潤。
3.急性腎小球腎炎的病理變化隨病程及病變的輕重而有所不同 輕者腎臟活組織檢查僅見腎小球毛細血管充血，內皮細胞和系膜細胞輕度增殖，腎小球基底膜上免疫復合物沉積不顯著，在電鏡下無致密物沉著。典型病例在光學顯微鏡下可見彌漫性腎小球毛細血管內皮細胞增殖、腫脹，使毛細血管管腔發生程度不等的阻塞。系膜細胞也增殖腫脹，伴中性及嗜酸粒細胞、單核細胞浸潤，纖維蛋白沉積，腎小球毛細血管內血流受到障礙，引起缺血，使腎小球濾過率降低。上述變化一般在7～l0天最明顯，少數嚴重病例腎小球囊上皮細胞也有增殖，形成新月體，囊腔內可有大量紅細胞。巨噬細胞的增殖也可形成新月體。腎小球基底膜一般正常，但在電鏡下則可見基底膜上皮側有呈“駝峰”樣的高密度沉積物，在基底膜內側也可有不規則沉積物，基底膜密度有時不勻，部分可變薄、斷裂，上皮細胞的足突有融合現象。免疫熒光檢查可見C3及IgG在“駝峰”中存在，并沿毛細血管呈顆粒樣沉積，腎小管細胞發生渾濁腫脹，管腔中有紅細胞及白細胞管型，腎間質有水腫。
大部分患者恢復較快，上述變化在短期內可完全消失，少數患者腎小球毛細血管蒂部間質細胞增殖及沉積物消失需歷時數月或更長，少數患者病變繼續發展，腎小球囊上皮細胞增殖較為明顯，并可與腎小球毛細血管叢粘連，局部形成新月體，巨噬細胞增殖也可形成新月體，逐漸轉入慢性。在嚴重的病例，入球小動脈及腎小球毛細血管可發生纖維素樣壞死及血栓形成，或上皮細胞和巨噬細胞顯著增殖，可轉變為新月體性腎炎，短期導致腎功能衰竭。
病變主要在腎小球，引起血尿、蛋白尿、腎小球濾過率下降，導致鈉、水潴留，而腎小管功能基本正常，表現為水腫、高血壓，嚴重時可致左心衰竭及高血壓腦病。