抗利尿激素分泌異常綜合征別名：抗利尿激素不適當綜合征

抗利尿激素分泌異常綜合征

(一)發病原因
很多惡性腫瘤可以產生ADH，從而引起SIADH。肺燕麥細胞癌是最常見的引起SIADH的惡性腫瘤(有資料顯示，約80%的SIADH由肺燕麥細胞癌引起)，其他如胰腺癌、前列腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤等也可引起SIADH。一般來說，在SIADH出現時原發腫瘤的表現已很明顯。但有時SIADH可為腫瘤的首發表現，即SIADH出現時腫瘤的原發灶尚不清楚。對絕大多數腫瘤性SIADH來說，其根本原因是腫瘤組織產生過多的ADH釋放到血液中。但也有研究顯示，有時在切除的腫瘤組織中檢測不到ADH，說明部分腫瘤性SIADH并非因腫瘤產生的ADH而引起，這類SIADH從本質上說屬于異位內分泌綜合征。這類SIADH的形成機制可能為：
①腫瘤組織產生一些ADH樣物質，它們具有ADH的活性但與ADH無免疫交叉性;
②腫瘤組織產生某些介質刺激垂體ADH的分泌;
③腫瘤通過某種機制使中樞ADH釋放的滲透調定點下降，使得正常的(甚至低于正常的)細胞外液滲透壓也引起ADH釋放。
很多神經-精神疾患都可引起SIADH，如卒中、創傷、感染、腫瘤、躁狂癥等。上述疾病引起SIADH的機制尚不很清楚，推測可能系影響下丘腦功能而使得ADH的分泌不受正常機制的調控。合并有精神性煩渴的精神疾病由于病人有強迫性飲水，使體液稀釋，更易引起SIADH。
不少肺部疾病可引起SIADH，如急性呼吸衰竭(特別是有明顯的低氧血癥和高碳酸血癥者)、肺炎、肺結核、機械通氣等。肺部疾病引起SIADH的詳細機制尚不清楚。有人通過生物檢測法在結核性肺組織中發現ADH樣活性，說明在某些情況下肺組織可產生ADH或ADH樣物質。
各種手術均可引起SIADH，往往出現于術后的3～5天，機制未明。在此期間，如給予低張液體(如右旋糖酐)可引起低鈉血癥，給予等張液體(如生理鹽水)則不產生低鈉血癥。
藥物是引起SIADH的另一重要原因。不同藥物引起SIADH的機制也不相同：升壓素及其類似物通過直接的效應引起SIADH;氯貝丁酯、長春新堿、環磷酰胺、三環類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑主要通過促進ADH的分泌發揮作用;氯磺丙脲和卡馬西平不僅促進ADH的分泌，同時也增強腎臟對ADH的反應。
有些SIADH無明顯原因可查，稱為特發性SIADH，其ADH增多狀態可持續數月到數年。特發性SIADH多屬C型SIADH，部分為B型SIADH。
根據ADH分泌的特點，Robertson等人將SIADH分為4型：
Ⅰ型：也稱為A型，約占37%。ADH的分泌不規則，不受血滲透壓的調節，表現為自主性分泌。呼吸系統疾病引起的SIADH多屬此型。
Ⅱ型：也稱為B型，約占33%。ADH的分泌受血滲透壓的調節，但調定點下移。有人認為，本型SIADH即是滲透域重調綜合征(reset osmotic syndrome)。有人認為滲透域重調綜合征乃滲透物質(包括電解質和非電解質)不適當地積聚于滲透壓感受器細胞內，致使滲透壓感受器將正常誤為高滲，引發ADH釋放。因此，此綜合征以前也稱為病態細胞綜合征(sick cell syndrome)。支氣管肺癌和結核性腦膜炎引起的SIADH常屬此型。
Ⅲ型：也稱為C型，約占16%。ADH的分泌受血滲透壓的調節，但調節作用部分受損。當血漿滲透壓降低到調定點以下時仍有部分ADH分泌，有人將這種ADH分泌稱為血管升壓素漏(vasopressin leak)。中樞神經系統疾病引起的SIADH多屬此型。
Ⅳ型：也稱為D型，約占14%。機體的ADH分泌調節機制完好，血漿ADH水平也正常，但腎臟對ADH的敏感性升高。也有人認為，此型病人體內存在ADH樣物質，引起臨床表現的是ADH樣物質而非ADH本身。嚴格地說，SIADH一詞并不適用于本型，因為并不存在ADH的不適當分泌，但習慣上仍將本型歸入SIADH。
(二)發病機制
從理論上說，ADH可增加腎集合管對水的通透性，使腎臟對游離水的清除減少，于是水被保留在體內，造成體液低滲、血鈉濃度降低。那么，ADH過多是否足以引起以低鈉血癥為主要特征的SIADH呢?早在1953年(當時還沒有SIADH的報道)，Lear等人就對此進行了研究。他們向正常人注射長效神經垂體提取物，結果發現，如受試者飲水較少，則體重、血鈉濃度及尿量并無變化;如受試者大量飲水，則導致體重增加、血鈉濃度進行性下降，但并不出現水腫。一旦停止注射ADH制劑，即使受試者繼續大量飲水，上述異常亦迅速糾正。這說明僅有ADH產生增加尚不足以引起SIADH，ADH產生增加同時攝入過量的低張液體才導致SIADH。
在上述實驗中，受試者的飲水量是預先設定的。如果受試者的飲水量由其意愿決定，那么結果如何呢?Kovacs和Robertson等人對此作了進一步的研究，他們給予健康志愿者足量的DDAVP而不限制其飲水(受試者可自由飲水)。結果顯示，在DDAVP的作用下受試者尿滲透壓增加、尿量降低，同時體重輕度增加、血鈉濃度輕度降低。但是，受試者的飲水量也不斷減少，數天后與水的排泄量保持平衡。此后，受試者體重不再增加，血鈉濃度不再下降。目前，對水攝入減少的機制尚不很清楚，推測可能與DDAVP使機體出現輕度水過多(overhydration)有關。水過多不僅使機體不思飲水(甚至厭水)，而且對其他液體也有厭惡感。在上述實驗中，給予受試者DDAVP達14天之久，也沒有出現低鈉血癥。這一實驗進一步說明，當ADH過多時，雖然腎臟對水的排泄減少，但水的攝入也減少，因此仍然難以形成低鈉血癥。但如果因某種原因病人飲水過多，或者補給低張液體過多，則可形成低鈉血癥。低鈉血癥可使細胞外液滲透壓下降，從而引起腦細胞水腫，產生相應的神經系統癥狀。
ADH過多可通過腎的潴水作用而引起細胞外液容量增加，于是醛固酮分泌減少，腎臟的潴鈉能力隨之減弱，尿鈉排出遂增加，這是形成低鈉血癥的另一機制。細胞外液容量的增加還引起心房利鈉肽分泌增加，使得尿鈉排出增多，進一步加重低鈉血癥和體液的低滲。SIADH一般不出現水腫，乃因心房利鈉肽分泌增加使得尿鈉排出增多，水分不致在體內潴留過多。由于過多ADH的持續作用，雖然細胞外液已處于低滲狀態，但尿液仍被不適當地濃縮，故尿滲透壓大于血液滲透壓。