老年人肥厚型心肌病別名：老年肥厚型心肌病

老年人肥厚型心肌病

(一)發病原因
HCM病因不明，發病呈家族性，可能與遺傳因素有關，也有其他因素參與。
1.遺傳學說 約55%的HCM患者有明確的家族史或有明確的家族聚集傾向。遺傳方式以常染色體顯性遺傳最常見。其遺傳表型屬異質型。在不同家族和不同個體之間的發病率和病態表現各不相同。HCM的遺傳學說被認為可能與組織相容抗原(HLA)系統有密切關系。在HCM患者人群中，HLA-DRW4，Ag，B5，B4抗原的出現率增加。近年來有關HCM致病基因研究有了重要發現，大約50%的病人是由心肌蛋白基因突變所致，其余50%的病人致病機制不清楚。Matkins在1994通過在家族連鎖研究，顯示至少有5個獨立的位點在不同的染色體上因突變而引起HCM。并根據人體染色體組命名為“肥厚性心肌病位點1～5”。其中3個基因已標碼為β肌凝蛋白重鏈(β-HMC)基因、肌鈣蛋白T基因及α-肌鈣蛋白基因，其各自的染色體位點分別是14q1、1q3及15q2。第4個位點在11q11，第5個位點尚未肯定。已知在不同家族中，β-MHC基因至少有30個以上的獨立突變點，所以，這種多相的異質型表現，不僅在臨床癥狀方面不相同，而且心臟組織學形態也各有異。
關于致病基因與HCM的發病機理尚不清楚。在COS細胞分層裝置研究中，見有基因突變者不能由COS細胞形成肌節，認為可能是肌凝蛋白不能與肌動蛋白相結合?；蚴墙Y構整合中所必需的其他蛋白發生障礙，導致心肌收縮力損害。還有認為已知的致病基因編碼與心肌細胞內的肌原纖維蛋白，導致肌原纖維的排列錯亂和肌細胞畸形，形成組織學中所見的“錯亂”外觀。因而將HCM歸結為一種心肌肌原纖維發育不全(dysgenesis)的病態改變，導致心肌收縮力的損害，而心肌肥厚正是心肌收縮力障礙的一種代償性結果，即異常的生長刺激所致。
2.兒茶酚胺與內分泌學說 內分泌紊亂特別是兒茶酚胺(CA)和內分泌紊亂與HCM之間有關聯。兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ和甲狀腺素等在心肌肥厚的發生過程中發揮重要作用。不僅犬實驗性HCM的心臟基底部CA含量增高，去甲腎上腺素還能造成狗的HCM。臨床上應用β-受體阻滯藥可逆轉因腎上腺素刺激而增高的流出道壓力梯度和減低左室舒張順應性，減緩心肌增厚的速度。
3.原癌基因表達異常 近年來，對原癌基因與心肌肥厚之間的關系受到重視。Simpson在1988年指出，去甲腎上腺素可使培養的心肌細胞內myc原癌基因表達異常，促進HCM的形成。研究表明，原癌基因的活化不僅與腫瘤的形成有關，心肌肥厚的發生和發展也與原癌基因異常表達密切相關。原癌基因不僅參與細胞轉化，也參與正常細胞增殖。
4.鈣調節異常 有作者提出，HCM患者有生物學缺陷，心肌細胞內鈣離子調解異常，細胞內鈣超負荷，臨床上高血鈣和HCM同時存在，實驗性鈣負荷過重可引起心室舒張功能障礙。臨床上應用鈣拮抗藥可改善HCM的癥狀。說明胞質內鈣調節機制的異常，可能參與HCM的發病過程。
(二)發病機制
主要有以下3個方面：
1.左室收縮期流出道梗阻 HCM的主要血流動力學特征，是收縮期左室流出道梗阻及跨流出道壓力階差。由于室間隔及左室壁的不勻稱肥厚。形成不同(上、中、下)的室內梗阻。造成流出道梗阻的因素主要是乳頭肌肥厚，移動及收縮期二尖瓣葉受流出道高速血流的射流效應(wenturi and/or drag forces)吸引前向移動(SAM)，導致二尖瓣的“瓣葉-間隔碰觸”(leaflet-septal contact)現象所造成。這時流出道壓力減低而流人道及心尖部壓力增高，造成壓力階差，如果在靜息時收縮期二者壓力差>4.0kPa時既認為有心室腔內梗阻，壓差越大表明梗阻程度越嚴重，為克服室內阻力，左室收縮力加強，壓差更大，心肌出現代償性肥厚。長期持續對供氧儲備受損的肥厚心肌，成為有害的耗能性機械刺激。同時二尖瓣SAM瓣葉閉合不嚴，血液反流，以及可能的二尖瓣脫垂、瓣葉纖維化、瓣環鈣化等。
HCM的流出道梗阻常是動態的，一些物理及藥理因素可使之發生改變，凡減少左室腔容積的因素可使壓力階差增大，梗阻加重;反之則減少，減輕。如乏氏動作的吸氣末、由下蹲突然站立、期前收縮后的代償間歇、心動過速、洋地黃制劑、異丙腎上腺素、硝酸鹽類、利尿藥等，可使壓力階差增大，梗阻增大。而乏氏動作用力屏氣、平臥或下蹲握拳、β-受體阻滯藥、α-受體興奮藥等，可使壓力階差減小。
2.心肌舒張功能障礙 為HCM的另一特征，早期因心肌量的增多，室腔硬度增高心室順應性下降。舒張期因壓力增高而使其與舒張容量的比值(dp/dv)增大。繼而由于室內梗阻使收縮、舒張負荷受損，心肌松弛失去正常的負荷依賴，心肌細胞肌漿網鈣調節障礙，肌張力增高，電機械活動形式異常，心肌舒縮在空間與時間上的不同步。因這3個心肌松弛調節因素均發生障礙，可使舒張功能更加受損。舒張早期的快速充盈期(REP)的充盈率和量均下降，左房收縮期充盈增加，左房擴大或有房顫，常出現高調的第四心音，肺靜脈淤血。臨床出現疲倦乏力，勞力性呼吸困難及心絞痛，甚至出現暈厥。
在左心室負荷不變的情況下，去收縮活動速度是心肌遲緩速度的主要決定因素，而心肌缺血和鈣負荷過度是阻礙去收縮活動的主要決定因素。HCM從病理、血流動力學及臨床都已被證明有心肌缺血的存在。心肌缺血阻礙了肌質網對鈣的再吸收，使細胞質鈣超負荷，從而阻礙了去收縮活動和舒緩，所以這是由于心肌生化過程的受損所致。心肌負荷及去收縮活動不對稱、不均一也使遲緩過程受損。
HCM患者左室收縮功能大多正?；虺?，LVEF增高。但有8%～17%的HCM患者同時出現左室舒張及收縮功能障礙。
3.心肌缺血 201Ti灌注掃描缺損，心肌乳酸產量增多及電子彌散掃描(PET)等觀察，證實了HCM患者存在心肌缺血。發生心肌缺血確切機制尚不清楚，可能因肥厚心肌發生橋變(bridging)心肌內小冠狀動脈內膜及中層增厚，管腔狹窄，肥厚心肌內毛細血管密度減低，冠狀儲備受損，心內膜下心肌缺血敏感性增高，左室舒張不良，充盈壓增高，而充盈量下降，冠脈充盈與灌注受損以及室間隔冠狀動脈穿透支受壓或有冠脈痙攣等因素所致。臨床上常見HCM患者有心絞痛發作，而冠狀動脈多無異常表現。
HCM患者的心臟均有不同程度的增大，從正常上界到超出100%，老年患者更為明顯，最重有675g者，主要為左心室肥厚，心室腔容量正?；驕p少。病變絕大多數累及室間隔，多為非對稱性肥厚，偶有對稱性肥厚，肥厚心肌分布不均勻，既多見于室間隔上部，又可在間隔中部或心尖部。純心尖部肥厚者，稱為心尖型HCM，在日本成為HCM的一個特殊亞型，約占整個HCM的51%。室間隔最大壁厚度為52mm，當病人年齡為55～60歲時肥厚很少超過25mm。室間隔肥厚較左心室明顯，有時可超出3倍之多。肥厚也可見于右心室，雙側心室，乳頭肌及左室側壁、后壁等部位。二尖瓣及主動脈瓣常有增厚，約32.4%患者在主動脈瓣下方室間隔上部可見特殊的邊緣明顯的心內膜索條狀纖維增厚區，是因為二尖瓣前葉的收縮期前向運動緊貼于間隔上部，長期刺激使該處心內膜纖維增生，形成具有特征性的病理改變，有診斷價值。 HCM組織學的特征是肥厚部位的心肌纖維排列錯亂。心肌細胞內肌原纖維縱橫交錯向各個方向伸展、排列。光鏡下見每個肌細胞增寬、變形并圍繞結締組織中心灶呈環狀走行，此為HCM特殊又特異的表現。心肌細胞束結構紊亂，互相交叉或呈現鯡魚骨樣排列。同時細胞核巨大、怪形、線粒體增多，核周常有“光環”圍繞。組織化學測定為糖原堆積。這種特異現象和心肌排列錯亂及纖維化一起成為界定心室肌增厚節段標志。心內膜增厚，心外冠狀動脈大多正常。