四肢淋巴水腫別名：肢體肥大彌漫性水腫

四肢淋巴水腫

(一)發病原因
淋巴水腫是一組系統性疾病表現的臨床癥狀或體征的總稱。其病因的多源性和發病機制的復雜性，決定了很難將它分為簡單類別。繼往國內各專業書籍闡述淋巴水腫均未能很好地解決分類問題，甚至將先天性或后天性淋巴水腫與感染性淋巴水腫等混淆，造成概念不清。肢體淋巴水腫可分為原發性淋巴水腫和繼發性淋巴水腫2大類。然后，按照具體病因不同進一步分類。值得一提的是，臨床上不少肢體淋巴水腫患者，先天性淋巴管發育缺陷可與后天創傷或感染因素共同促成淋巴水腫形成。
1.原發性淋巴水腫
(1)先天性淋巴水腫：先天性淋巴水腫有家族遺傳史者，稱為Nonne-Milroy病，出生時就存在淋巴水腫癥狀。此類患者占所有原發性淋巴水腫病例的10%～25%;且多見于女性，女性病例約為男性的2倍多;下肢多于上肢，上肢與下肢的發病率比為1∶3。除四肢外，外生殖器、小腸、肺部均可累及;并可與其他部位先天性畸形有關。其發育障礙的分子生物學基礎不明，淋巴淤滯的機制也缺乏深入的探討。
(2)先天性淋巴過度發育：此類淋巴水腫通常在患兒5～10歲時確診，但回顧病史往往發現在其出生后即存在輕度水腫。淋巴回流淤滯的原因可能是乳糜池部位的阻塞，但尚缺乏客觀依據。臨床表現為整個下肢或雙側下肢腫脹，不過很少并發感染。它有別于其他類型的淋巴水腫的特點是，皮下淋巴管增粗和數量增加。這些淋巴管擴張、迂曲并存在瓣膜功能不全。乳糜反流常見。組織學檢查可發現擴張的淋巴管肌層增厚。
(3)早發性和遲發性淋巴水腫：此類病例占所有原發性淋巴水腫的80%。早發性淋巴水腫多見于女性，發病年齡為20～30歲;遲發性淋巴水腫于35歲以后發生。水腫最初出現在足背和踝關節周圍，大約70%的患者水腫表現在單側下肢。淋巴水腫經數月或若干年的病程發展波及整個小腿，而水腫上升至大腿卻少見。通常此類淋巴水腫在發病幾年后趨向穩定，病程進展緩慢。對側肢體約有30%在原發肢體出現水腫后數年后也累及。此類患者很少伴發急性發作性皮炎和淋巴管炎。組織學檢查顯示，淋巴管和引流淋巴結內膜增厚、內膜下膠原沉積、肌纖維變性，提示炎癥性病理改變。早發性淋巴水腫和遲發性淋巴水腫除了在發病時間上不同，實質并無差異。
2.繼發性淋巴水腫 引起繼發性淋巴水腫的病因可歸納為以下幾種：
(1)外傷性或損傷性：該病因包括醫源性淋巴結活檢和切除后造成的淋巴回流通路的阻斷。臨床上常見的有腹股溝、腋窩淋巴結清掃而引起的肢體淋巴水腫。任何類型的外傷因素，包括燒傷，尤其是雙側腋窩和腹股溝區的損傷，以及大面積瘢痕形成，都可導致肢體淋巴回流障礙，誘發淋巴水腫的發生。
(2)感染或炎癥性：感染和炎癥是引起淋巴管形態和功能障礙的重要因素。長期肢體慢性濕疹、足癬及其并發的細菌感染容易導致皮膚裂傷，鏈球菌與葡萄球菌通過裂口侵入肢體，若得不到適當的治療，可引起淋巴管炎的反復發作，出現高熱、肢體腫脹，最后淋巴管回流功能失代償造成肢體淋巴水腫。
(3)絲蟲感染性：絲蟲病是一種線蟲感染，20世紀50年代前，在我國尤其是江南地區流行。淋巴系統是絲蟲感染的重要侵犯部位之一。我國雖已消滅絲蟲病，但絲蟲感染引起的淋巴水腫的患者仍為數不少。
(4)惡性腫瘤及其放射治療后的淋巴水腫：乳腺癌根治術可引起上肢淋巴水腫;盆腔腫瘤、陰莖癌等手術切除、局部淋巴結清掃或術后的放射治療，都容易并發下肢淋巴水腫?；羝娼鸩∫部蓪е轮w淋巴水腫，這是因為淋巴腫瘤細胞侵犯淋巴管和淋巴結，造成淋巴通路阻塞或破壞。淋巴肉瘤和艾滋病因其主要侵犯淋巴系統，發生淋巴水腫者也不少見。腫瘤引發淋巴水腫的特點是水腫起于肢體近端，然后向遠端擴展。淋巴顯像檢查可顯示阻塞部位，有助于臨床診斷。腫瘤導致的淋巴水腫往往有比較明確的病史，如手術、放療史，但不應忽視一些腫瘤的早期淋巴水腫表現，而延誤腫瘤治療的最佳時機。上海第二醫科大學附屬第九人民醫院整復外科研究所，早期診治的肢體淋巴水腫1043例的病因分類如下：原發性淋巴水腫112例(10.74%);繼發性淋巴水腫931例(89.26%)，其中感染性487例(46.69%)，絲蟲性287例(27.52%)，外傷性78例(7.48%)，手術后53例(5.08%)，其他26例(2.49%)。
(二)發病機制
淋巴水腫的基本因素是淋巴液滯留。造成淋巴液滯留的起始因素是淋巴回流通道受阻。有學者稱淋巴水腫為“低產出衰竭”，以區別于淋巴液生成增多，淋巴循環負載超荷而引起的組織水腫，如低蛋白血癥、靜脈栓塞、下肢動靜脈瘺等。后者又被稱為“高產出衰竭”。因為此類水腫發生的起始因素在淋巴系統之外，淋巴輸出功能相對不足是靜脈壓升高，水分和蛋白質滲出過多的結果，這類水腫不屬于淋巴水腫。
從解剖學觀點看，淋巴回流障礙可發生在各級淋巴通路上，如起始淋巴管、真皮淋巴管網、集合淋巴管、淋巴結、乳糜池和胸導管。由于淋巴受阻的部位不同，所引發的淋巴水腫病理生理改變也各不同。例如，盆腔大集合淋巴管受阻時的病理生理改變，完全不同于起始淋巴管閉塞。此外，不同的發病因素，如外傷、感染、放射線等所造成的淋巴管病變也有差異。原發性淋巴水腫如Nonne-Milroy病的發病原因尚不清楚。
慢性淋巴水腫的病理過程分為3個階段：水腫期、脂肪增生期和纖維增生期。發病初期，淋巴液回流受阻，淋巴管內壓力增高，導致淋巴管擴張、扭曲。瓣膜功能逐漸喪失，淋巴液反流，影響到毛細淋巴管吸收組織間液和大分子物質的能力，致使體液和蛋白質在組織間隙中積聚。下肢淋巴水腫腫脹首先從踝部開始，由下而上逐漸擴張，肢體呈均勻性增粗，以踝部和小腿下1/3為甚，此時皮膚尚光滑柔軟，指壓時有凹陷性水腫，抬高患肢就臥床休息后，腫脹可以明顯消退，該階段屬于淋巴水腫期。水腫持續存在，在脂質成分的刺激下，巨噬細胞和脂肪細胞吞噬淋巴液內的脂質成分，皮下脂肪組織增生，肢體韌性增加，皮膚角化尚不明顯，水腫過渡為非凹陷性，淋巴水腫進入脂肪增生期，此階段的組織腫脹主要包括淤滯的淋巴液和增生的脂肪組織。在高蛋白成分的長期刺激下，皮膚和皮下組織產生大量纖維組織，淋巴管壁也逐漸增厚、纖維化，這樣組織液更難進入淋巴管內，高蛋白水腫進一步加重。高蛋白水腫液是細菌等微生物的良好培養基，局部容易誘發感染，丹毒反復發作。感染又增加局部組織纖維化，加重淋巴管阻塞，形成惡性循環，稱為纖維增生期。臨床上表現為皮膚逐漸加厚，表面過度角化粗糙，堅硬如象皮，甚至出現疣狀增生、淋巴瘺或潰瘍等，肢體極度增粗，形成典型的象皮腫。